Sección 1.1 Si usted paga nuestra parte de los costos del plan por los
medicamentos o servicios cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos que la paguemos
En ocasiones, cuando usted recibe cuidado médico o un medicamento con receta, es posible que deba pagar el costo total de inmediato. Otras veces, es posible que usted haya pagado más de lo que esperaba de acuerdo con las reglas de cobertura del plan. En ambos casos, usted puede solicitar a nuestro plan el pago en concepto de devolución (lo que denominamos “reembolso”). Usted tiene derecho a que nuestro plan le devuelva el dinero cuando ha pagado más de su participación en el costo de servicios médicos o medicamentos que están cubiertos por el plan.
Asimismo, puede ocurrir que usted reciba una factura de un proveedor por el costo total del cuidado médico que recibió. En muchos casos, usted debe enviarnos esta factura en lugar de pagarla. Nosotros analizaremos la factura y decidiremos si los servicios recibidos deben estar cubiertos. En caso de decidir que deben estar cubiertos, le pagaremos directamente al proveedor.
A continuación se incluyen ejemplos de situaciones en las que usted puede solicitar a nuestro plan el reembolso o el pago de una factura recibida:
1. Cuando usted ha recibido cuidado médico de emergencia o urgentemente necesario de un proveedor que no pertenece a la red de nuestro plan
Usted puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor,
independientemente de que este pertenezca o no a nuestra red. Cuando recibe servicios médicos de emergencia o urgentemente necesarios de un proveedor que no pertenece a nuestra red, usted solo debe pagar su parte del costo y no su totalidad. Usted debe solicitar al proveedor que le envíe la factura al plan por nuestra parte del costo.
Si usted paga la totalidad del monto en el momento en que recibe la
atención, tendrá que solicitar que le reembolsemos la parte del costo que nos corresponde pagar. Envíenos la factura junto con la documentación de todos los pagos que haya realizado.
En otras ocasiones, es posible que reciba la factura de un proveedor donde se solicite el pago de servicios que usted considera que no debe. Envíenos la factura junto con la documentación de todos los pagos que ya haya realizado.
{
z
z
z
188 Evidencia de Cobertura 2017 para Wellcare Value (HMO)
Capítulo 7: Solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos cubiertos o medicamentos cubiertos
Si usted ya ha pagado más de su parte del costo del servicio, nosotros determinaremos cuánto se le debe y le reembolsaremos nuestra parte del costo.
2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted considera que no debe pagar
Los proveedores de la red deben enviar siempre la factura directamente al plan y solo deben cobrarle a usted su parte del costo. Sin embargo, a veces cometen errores y le cobran más de lo que corresponde.
Usted solo tiene que pagar el monto de su distribución de costos cuando
recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales por separado, que se conoce como “facturación de saldos”. Esta protección (según la cual usted nunca paga más que el monto de su distribución de costos) se aplica aun si pagamos al proveedor menos de lo que cobra por un servicio, e incluso si ocurre una controversia y no
pagamos ciertos cargos del proveedor. Para obtener más información sobre la “facturación de saldos”, consulte la Sección 1.3 del Capítulo 4.
Cuando usted recibe una factura de un proveedor de la red y considere que es más de lo que debe pagar, envíenos la factura. Nosotros nos comunicaremos directamente con el proveedor y resolveremos el problema de facturación. Si usted ya pagó una factura a un proveedor de la red, pero considera que ha pagado demasiado, envíenos la factura junto con la documentación de todo pago que haya efectuado y solicítenos el reembolso de la diferencia entre la cantidad que pagó y la cantidad que debía conforme al plan.
3. Si usted se inscribe en nuestro plan retroactivamente.
A veces, la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactiva significa que el primer día de su inscripción ya ha pasado. La fecha de inscripción podría incluso haber ocurrido el año anterior).
Si usted quedó inscrito retroactivamente en nuestro plan y pagó de su bolsillo cualquiera de sus medicamentos o servicios cubiertos después de su fecha de inscripción, puede solicitarnos que le hagamos un reembolso de nuestra parte del costo. Usted tendrá que presentar documentación para que podamos gestionar el reembolso.
Por favor llame a Servicio de Atención al Cliente para obtener información adicional sobre cómo solicitarnos una devolución y los plazos para hacer su solicitud. (Los números de teléfono de Servicio de Atención al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).
189 Evidencia de Cobertura 2017 para Wellcare Value (HMO)
Capítulo 7: Solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos cubiertos o medicamentos cubiertos
z
z
4. Cuando usted utiliza una farmacia fuera de la red para obtener una receta
Si usted recurre a una farmacia fuera de la red y trata de utilizar su tarjeta de membresía para obtener una receta, es posible que la farmacia no pueda presentar el reclamo directamente a nosotros. Cuando eso ocurre, usted tendrá que pagar el costo completo de su receta. (Cubrimos las recetas dispensadas por farmacias fuera de la red solo en algunas situaciones especiales. Por favor consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para conocer más).
Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos nuestra parte del costo.
5. Cuando usted paga el costo completo de una receta porque no lleva su tarjeta de membresía con usted
Si usted no lleva su tarjeta de membresía con usted, puede solicitarle a la farmacia que se comunique con el plan o que busque la información sobre su inscripción en el plan. Sin embargo, si la farmacia no logra obtener la información que necesita, es posible que usted deba pagar el costo total de los medicamentos recetados.
Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos nuestra parte del costo.
6. Cuando usted paga el costo total de una receta en otras situaciones
Es posible que usted deba pagar el costo total del medicamento con receta porque este no estaba cubierto por algún motivo.
Por ejemplo, el medicamento puede no estar incluido en la Lista de
Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan; o puede estar sujeto a un
requisito o a una restricción que usted no conocía o no considera que deba aplicarse a su caso. Si usted desea obtener el medicamento de inmediato, es posible que deba pagar el costo total del mismo.
Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite el reembolso. En algunas situaciones, es posible que necesitemos más información por parte de su médico para poderle reembolsar nuestra parte del costo.
Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que si rechazamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 9 de este folleto (Qué hacer si usted tiene un problema o un reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones y reclamos)) contiene información sobre cómo
190 Evidencia de Cobertura 2017 para Wellcare Value (HMO)
z z
Capítulo 7: Solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha