Al preguntar sobre las experiencias vividas en la atención domiciliaria el colectivo entrevistado incide especialmente en características de la intervención en relación en el proceso patológico que afecta a las personas que visitan. Relatan sus intervenciones incluyendo aspectos de la atención directa y también intervenciones de valoración de la persona y su entorno, educativas y de asesoramiento. En este sentido señalan elementos que caracterizan la intervención en el entorno domiciliario, explicando las diferencias con la intervención en el centro de salud y también las diferencias entre las zonas rurales o zonas urbanas. Los profesionales indican un nivel diferenciado de las demandas, provoca diferentes estrategias de actuación como atención urgente, a demanda y programada. Emerge de sus discursos aspectos que identifican como necesidades de las personas en su domicilio, las cuales justifican sus prácticas, pero también apuntan otros aspectos que no consideran como necesidades en salud, por lo tanto no susceptibles de su intervención.
Es importante destacar entre las experiencias y vivencias, la coincidencia en los discursos en cuanto la importancia otorgada a la disponibilidad de los recursos de apoyo formal e informal. El espacio domiciliario trae para las personas participantes la cuestión de las relaciones familiares, la pervivencia del núcleo familiar y una comprensión más amplia del entorno, comprendiendo no sólo las características físicas del ambiente sino las relaciones que se producen en él. La familia es considerada no sólo en sentido biológico sino especialmente en su sentido social, incluyendo de esta manera a aquellos que se sienten y son sentidos como familia, como vecinos o amigos. En algunos casos, los discursos apuntan la consideración como profesionales pero también como personas integradas como parte de la familia. Además, otros aspectos referidos por el colectivo entrevistado y también incluidos en este bloque temático, hacen referencia a la organización de la Atención Primaria en cuanto a la atención domiciliaria. La intersectorialidad, las políticas y su valoración son temas que también surgieron en el curso de las entrevistas y aparecen manifestados en sus discursos.
Como se ha señalado al inicio de este bloque, el colectivo profesional entrevistado hace referencia a personas afectadas por patologías crónicas, generalmente ancianos como grupo diana de sus intervenciones. De forma mayoritaria, el
proceso patológico es el que se señala como motivo principal que provoca la
intervención domiciliaria. De esta forma, el proceso patológico caracteriza en muchos casos tanto a las personas atendidas como a las acciones desarrolladas por los miembros del equipo de salud. Estas dos citas ilustran esta consideración.
El perfil mayoritario de los programados son gente mayor…mayor que está…o ha tenido una fractura de cadera, un ACV o bien…que ya no pueden salir. La mayoría es esto.
Normalmente el criterio de inclusión son inmovilizados o paliativos. Y entonces los inmovilizados pues ¿que hacemos?…pues, normalmente son gente mayor y seguimos sus procesos crónicos.
Fue posible percibir que las acciones están dirigidas principalmente para la atención de personas mayores y a ellas se refieren como dependientes o con
dificultades para desplazamiento hasta el centro. En este sentido, citan de forma
destacada los procesos crónicos que requieren atención durante largos perídos o intervención con personas que han sido dadas de alta de la atención especializada.
La mayoría es problemas de movilización. La mayoría de los casos son problemas para realizar las tareas básicas, actividades básicas de la vida, actividades básicas…vamos…tareas domésticas y problemas de también instrumentales, desplazamientos, movilizaciones, todo. Los domicilios que nos encontramos nosotros es 90% de tercera edad con problemas para desenvolverse dentro del domicilio.
Puede ser un domicilio en un tiempo no perdurable, sino puede ser un paciente que está operado de una fractura de cadera y durante ese tiempo tiene que estar en el domicilio, que no quiere decir que a lo mejor en un mes los cuidados no puedan ser ya en el centro de salud, ¿no?
Gran parte del colectivo entrevistado señala las repercusiones que las afectaciones patológicas producen en las personas, comprometiendo con ello su autonomía personal. De esta forma señalan cómo influye a las personas en el desarrollo de las actividades de la vida diaria o en las relaciones sociales. En referencia a la
autonomía personal, critican especialmente las que denominan como altas
precoces realizadas desde la atención especializada.
Relatan que estas altas están centradas exclusivamente en el proceso patológico y en la contención de costes al nivel especializado, pero que no siempre tienen en cuenta las condiciones en que la persona atendida desarrolla su vida. Emerge de los discursos la consideración de que en algunos casos enviar a casa a las personas puede empeorar su estado de salud y comprometer para el futuro su autonomía o sus relaciones sociales en general.
De esta forma, procesos relativamente sencillos desde la perspectiva de la atención especializada, pueden transformarse en procesos complejos donde lo sanitario y lo social se implican.
Pero entonces, “de qué sirve que le cures”,…vale muy bien, le has operado muy bien, ¿eh? le has operado perfectamente, a éste, por ejemplo, le has cambiado la rodilla, ¿eh? Qué bien, esto lo has hecho muy bien ¿eh?,…¿y?... Si después el señor vive en un segundo sin ascensor, que no tiene a nadie que le ayude, o sea…que...sabes? (…) y tú dices “¿qué se creen…que fuera el
mundo es de color de rosa?”
Fracturas de cadera, fracturas de rodilla, los operan y para casa. En algunos casos, pues perfecto, no hay mayor motivo para estar en una unidad de agudos, están intervenidos y se acabó el tema, pero en la gran mayoría de los casos, se complica esa fractura de cadera entre comillas, no grave, o una fractura de rodilla, con un problema de vejez, pocos recursos…familiares…sociales, deficiencias sensoriales, de red social…muchísimas cosas…
En relación con las altas precoces, además de las consecuencias negativas para las personas que no disponen de recursos y apoyos, algunos discursos apuntan a una carga añadida para el colectivo profesional de Atención Primaria, que ha de realizar intervenciones que consideran propias de una fase postquirúrgica hospitalaria. Sugieren la necesidad de una mayor coordinación entre niveles de atención previo a la concesión de las altas hospitalarias, que les permita considerar conjuntamente la idoneidad del alta rápida en relación a las condiciones en que vive la persona en su contexto.
Desde esta posición se resalta el perfil de los miembros de los equipos de salud como poseedores de un conocimiento contextualizado de las situaciones en que viven las personas, y con ello su posición clave en el asesoramiento para la toma de decisiones a nivel especializado.
Sus discursos apuntan al papel de la Atención Primaria en la identificación del efecto de determinantes sociales de la salud como la falta de recursos socioeconómicos o de apoyos familiares y sociales que afectan especialmente a las personas más vulnerables como las personas mayores o personas con discapacidad y dependencia.
Una inmovilización que no tiene porque ser total porque a lo mejor inmovilización supone que esa persona no puede bajar una escalera y esa persona vive en un piso sin ascensor.
Lo sanitario puede ser más o menos grave, pero muchas veces…lo social…hace que lo sanitario sea mucho más grave…te lo complica todavía más.
Dentro de las actividades realizadas en el domicilio generalmente inician sus discursos señalando intervenciones directas con la persona que origina la demanda y en relación con el proceso patológico en concreto. Apuntan también actividades educacionales, de escucha y asesoramiento, y aunque éstas aparecen señaladas con frecuencia, suelen presentarse en un segundo lugar, acompañando a las prácticas principales en relación a la patología. Sin embargo, algunas de las personas entrevistadas manifiestan que son estas actividades citadas generalmente de forma secundaria, las más importantes en la intervención domiciliaria. La siguiente cita ilustra la progresión en la forma generalizada de detallar las actividades, desde la faceta más preventiva a la intervención directa, especialmente de control y seguimiento, acompañada de otras actividades centradas en el aspecto relacional.
También con personas con movilidad limitada pero que si que son autónomas en el domicilio, prevención de caídas en personas mayores es muy importante porque una caída arrastra luego muchos problemas detrás, agrava mucho la situación,…también se hace mucho control de glucemia, si esa persona tiene una patología de Atención Primaria y muchas veces actitud de escucha, simplemente.
De los discursos se percibe dos tipos de prácticas en la intervención
domiciliaria. La mayoría explica sus intervenciones como una intervención
integral, mientras que otras personas entrevistadas refieren sus experiencias como una intervención de índole técnico, simplemente en un entorno diferente al del centro de salud. Una mirada más profunda muestra que los discursos que explican intervenciones en el domicilio en sentido amplio, van acompañados de referencias que incluyen además de las actividades que realizarían en la consulta, otras intervenciones en relación con el contexto domiciliario. En este sentido, algunas personas señalan que la mirada del equipo de salud en la atención domiciliaria se amplía a más aspectos que la patología de la persona ubicada en el domicilio, incluyendo valoraciones del entorno y valoraciones de otros aspectos globales, de índole social o de salud.
Yo creo que, sobre todo es…uno: si es un paciente, que normalmente tiene un proceso crónico, revisar como está su proceso crónico, el estado del paciente, ver su estado actual, ver también las condiciones sociales y ambientales del paciente, ver cómo están en cada momento y si tiene necesidades sociales, valorar con la familia cuál es y establecer una pauta….también depende de cuál sea la condición del paciente, la condición de salud que presenta el paciente, si tiene una enfermedad crónica o si es un paciente inmovilizado en cama.
También lo que decimos que es importante mirar el domicilio y mirar los cuidadores. Porque no sólo se trata de hacer la atención en el paciente sino, la atención un poco a los cuidadores ¿eh? y a veces pues ayudar a que el domicilio se adapte a las necesidades o comprar un colchón o poner un adaptador en el baño…bueno, nosotros lo aconsejamos…quiero decir…es en el momento cuando la persona es más dependiente normalmente pues, a ver que…en las áreas que podemos ayudar.
Estos discursos incluyen la descripción de actividades que denominan como educación para la salud y asesoramiento, siendo los destinatarios de ellas tanto la persona ubicada en el domicilio como las personas que cuidan de ésta. En este sentido, los objetivos de estas actividades van encaminados a
colaborar y mantener una atención continuada, pero también para orientar a esta persona sobre el momento en que es necesario demandar la presencia de profesionales en el domicilio. Los discursos apuntan la consideración de que ese contacto miembros del equipo de salud se ha de establecer cuando la persona cuidada sufre un agravamiento o una crisis que justifique la presencia de profesionales antes de lo inicialmente programado.
Las tareas más frecuentes…sobre todo hacemos bastante educación al cuidador cuando existe, para que pueda mantener a esa persona en el domicilio sin un riesgo para la propia salud del cuidador, porque muchas veces pierde la salud cuidando de otro.
Tal y como se recoge en la cita anterior, profesionales de colectivos sanitarios y sociales consideran que cuidar a una persona enferma puede suponer también un riesgo para la salud de la persona que ejerce el cuidado. Emerge en los discursos la percepción de la necesidad valorar la situación de la persona que ejerce el cuidado principal, analizando si se halla en condiciones de asumir la tarea de cuidar y realizar las demás actividades del ámbito doméstico y social. También en general aquellas pesonas entrevistadas del ámbito sanitario consideran que la formación de los cuidadores y las cuidadoras sobre los riesgos para su salud son especialmente relevantes, citando especialmente aspectos ergonómicos y de salud mental.
También muchas veces el cuidador también es una figura que está agotada…sobre todo eso, si son procesos muy largos o si son personas muy dependientes.
De esta forma, gran parte de las personas entrevistadas expresan con sus vivencias una consideración la valoración domiciliaria como multidimensional incluyendo no sólo las diferentes facetas de la evaluación individual de la persona afectada, sino también a quienes les cuidan y otros apoyos y recursos del espacio domiciliario.
La valoración así entendida emerge como uno de los aspectos caracterísiticos del colectivo de profesionales que trabaja en Atención Primaria, otorgando valor a la
perspectiva generalista en el rol profesional.
Tú valoras todas las necesidades y vas haciendo valoración por valoración, pero bueno, basta una mirada si eres una enfermera de atención primaria…para detectar otras cosas que no están dentro de la valoración, que prácticamente están todas, porque son grandes expertos quienes lo han hecho, eso sí que es verdad, pero que tú con una ojeada puedes mirar y puedes valorar o sea, desde el cuidador principal, ver si esa gente pues,…no te dice realmente la verdad, o sea, haces una valoración integral.
Sin embargo, aunque gran parte del colectivo entrevistado señala que la valoración integral y multidimensional es una característica de su intervención primaria domiciliaria, algunos discursos apuntan que esta actividad puede representar una intromisión en el entorno personal familiar que no se corresponde con sus funciones. Se perfila así, la percepción de la dificultad para definir los límites de la intervención de los miembros del equipo de salud en el entorno donde vive la persona, que no aparece cuestionado sin embargo en relación a las prácticas en el centro de salud.
A mi no me cuesta preguntarle… “¡oiga! -A lo mejor un ratito-
vamos a ver como tiene la casa, ¿me la enseña? Más que nada como está esto, como está lo otro”…o les preguntas más sobre el
tema de cómo está la familia…Hay profesionales sanitarios que yo creo que les da como…yo creo no…lo han verbalizado “es que es
como meterme el la vida de otro, a mi no me gustaría que vinieran a mi casa y…” Lo ven como un intruso, como que están en la casa
de ellos ¿no?. Claro depende de cómo lo vivas…También es cierto, es verdad que a veces…pero ¡tú de eso te das cuenta!…o sea…pero hay pacientes que necesitan, que de alguna forma, para mejorar su calidad de vida han de…al menos una intentona.
Como se ha comentado previamente, no todos los discursos apuntan la perspectiva multidimensional en la práctica de la atención domiciliaria. Otros discursos hacen referencia a las intervenciones domiciliarias como procesos estandarizados, donde la realización de controles concretos para el seguimiento del proceso
patológico es realizado de forma similar a la que se realizaría en el centro de salud. De esta forma, apuntan perspectivas centradas en la necesidad de acotar estas intervenciones a aquellos casos y momentos en que estos controles sanitarios no puedan ser realizados en el centro de salud. Profundizando en este aspecto, el centro de salud emerge como la institución sobre la que se vertebra la intervención del profesional, y la atención domiciliaria supone el traslado a un entorno diferente de las actividades a realizar en el centro de salud. Por ello, las actividades en los discursos se orientan también a facilitar el acceso de la persona a la institución sanitaria.
Es una continuidad más de tu consulta, de tu población y claro, y que fomentas muchas veces, pues el autocuidado, sobre todo para que puedan venir cuanto antes mejor, pero bueno, hay gente que sabes que no podrá venir nunca y que necesita de tus servicios, pues en el domicilio lo que haces en dar una calidad de servicio igual que en el centro.
En esta línea y en una posición más extrema, algunos discursos señalan el perfil profesional en la atención domiciliaria centrado en la intervención directa con la persona que origina la demanda. Hacen referencia en este sentido a intervenciones relativamente rápidas y rutinarias en la cual la técnica tiene un papel preponderante. La siguiente cita ilustra estas experiencias señaladas en el curso de las entrevistas.
Yo creo que la atención domiciliaria que tenemos ahora es técnica. Vas allá, sacas sangre y te vienes.
En cuanto al nivel de planificación de la intervención domiciliaria, el colectivo entrevistado diferencia en sus discursos entre la atención que denominan como urgente o a demanda y la programada diferenciando ambas en el nivel con que la intervención es planificada por el profesional. Señalan que la intervención urgente o a demanda requiere una intervención profesional en el entorno domiciliario sin estar planificada previamente.
Esta intervención puede conllevarle una interrupción de las actividades en el centro, manifiestada por parte de las personas entrevistadas con cierto disconfort, especialmente si consideran que su desplazamiento al domicilio no se corresponde con un motivo que consideran justificado. De esta forma, aunque manifiestan que este tipo de atención domiciliaria no programada es necesaria, consideran que se han de establecer unos límites que eviten el abuso que consideran que una parte de la comunidad hace hacia el sistema de salud, con consecuencias para el colectivo profesional. La siguiente cita ejemplifica esta percepción en relación a atención domiciliaria.
Yo creo que es necesaria, dentro de unos límites…pero sí, es necesaria. Un paciente encamado o imposibilitado, que no es posible que pueda ir, entonces en esos casos sí…mientras que no sea un abuso o esté mal programado, por supuesto.
Las referencias a la atención a demanda son incluidas en los discursos como uno de los aspectos que influyen en la percepción negativa de la atención domiciliaria en general. Para gran parte del colectivo entrevistado, las experiencias previas en la realización de atención domiciliaria a demanda no justificada puede provocar la tendencia a evitar también la atención domiciliaria programada.
Aunque los discursos señalan que tanto en la atención a demanda como en la programada se dan casos de intervenciones que consideran injustificadas, es la atención a demanda, no planificada previamente, la que genera más disconfort. Profundizando en este aspecto, situaciones vividas por las personas demandantes de servicios como la soledad o el miedo son citados para ilustrar los casos en que consideran la demanda de desplazamiento de los miembros de los equipos de salud es injustificada.
Apuntan sus discursos a situaciones de vulnerabilidad o fragilidad de las personas ubicadas en el domicilio que, aunque para una parte del colectivo entrevistado, no se corresponde con una necesidad de salud que requiera del profesional de salud una atención urgente ni programada.
Pues sí que es verdad gente…pues por soledad o que le da miedo salir y no tiene a nadie que le acompañe….Casos de soledad…eso es muy típico. Las personas mayores se asustan y necesitan contarle a alguien algo y…tal…pues al médico…que venga y por lo menos vas allí un rato, le ves y ya se queda…bueno, tranquilo. Hay algún caso, bastantes casos, que sí que son…gente sola o que…(…) eso, que tienen miedo, que están solos, que están