5.3 Experimental Results Discussion
5.3.1 Set 1 : BrainWeb Dataset-based Experiments
Institución Rol Expectativas
Sistema social Conducta
Individuo Personalidad Necesidades temperamentales
Ética Moral Valores
Institución Rol Expectativas
Sistema social Conducta
Individuo Personalidad Necesidades temperamentales
Organismo Constitución Potencialidades
Figura 4.2. Relaciones entre sistema social y conducta-2. Tomado de Getzels y Thelen (1972). Figura 4.1. Relaciones entre sistema social y conducta. Adaptado de Getzels y Thelen (1972).
Sí parece en cambio necesario para nuestros objetivos especificar los procesos y ca- nales por los que el nivel psicológico está presente y concurre a la promoción de com- portamientos de salud y enfermedad.
En el nivel psicológico hay tres modelos que pueden explicar parcialmente, según sus respectivos presupuestos conceptuales, los mecanismos por los que el individuo puede incorporar las influencias exteriores a su propio sistema psicológico.
1. De una parte, las teorías de aprendizaje clásico y operante consideran que las in- fluencias operan mediante el aprendizaje condicionado por los factores estimulares del medio y por la propia experiencia de nuestros comportamientos anteriores. To- do ello «condiciona» nuestras respuestas comportamentales futuras.
2. Además, las teorías del aprendizaje social recalcan el papel de los modelos que se hallan dispersos en los entornos significativos de las personas (familiares, amigos, profesores, modelos estereotipados a través de los medios de comunicación y en la propia cultura de cada uno). La tendencia a reproducir modelos conocidos y «so- cialmente marcados» por una cierta significación y sentido personales es una vía por la que la sociedad reproduce sus esquemas y los individuos llegamos a articu- lar nuestras conductas, sobre todo en situaciones en las que carecemos de expe- riencia propia (aprendizaje vicario).
3. El tercer elemento –y último para nuestro propósito, aunque la lista podría exten- derse más– es el de la propia estructura cognitiva de la persona: sus creencias, opi- niones, estereotipos, actitudes y representaciones. Todo ese dinamismo cognitivo, que permanece activo a lo largo de la vida y al que denominamos «estructura o sis- tema cognitivo», es el canal natural por el que «se deslizan» nuestras respuestas sociales. «Se deslizan», es decir, involuntariamente, sin que la persona llegue a ser consciente de los mecanismos activos, sin que incluso se identifique subjetivamen- te con tales creencias o estereotipos. En este carácter involuntario e inconsciente es donde radica una de las características de este mecanismo: su capacidad de arraigo en nuestras pautas de acción, su resistencia a ser modificado.
La ambivalencia de este mecanismo radica en su potencial eficacia positiva o negati- va. Positiva si las creencias que forman el sistema cognitivo de las personas son raciona- les y favorables a los fines beneficiosos del sistema, en este caso de la salud. Negativa si, por el contrario, son perjudiciales, opuestas o resistentes a los necesarios cambios, por ejemplo para sanar o prevenir la enfermedad.
El valor de la educación para la salud y su prevención han de fundamentar su actua- ción, como luego veremos, en el análisis previo de tal estructura cognitiva en cada mo- mento, cada lugar y cada persona. A este respecto, el profesor Rodríguez Marín (2001) recuerda, citando a Ewart (1991), que «el papel de la Psicología en la promoción de la salud y en la prevención de las enfermedades se ha visto limitado al no haberse prestado atención a las vías (nosotros, hemos llamado mecanismos) por las que el contexto social afecta a procesos regulatorios, biológicos y cognitivos, del comportamiento de salud.» La psicología social, de orientación cognitiva, ha desarrollado diversos modelos ex- plicativos de los mecanismos aludidos aplicados a la salud y enfermedad.
Modelo sobre las creencias (HBM)
Rosenstock (1974) aplica los principios de la psicología social cognitiva a la explicación de las conductas que han de producirse para la prevención de la salud y la adopción de las necesarias medidas protectoras. Para ello es preciso:
La dimensión social 63
• Que el individuo perciba la conducta que se espera como un bien o una necesidad para él, o en su defecto que perciva que la omisión de esa conducta puede constituir una amenaza para él.
• Que la percepción de la enfermedad como amenaza sea captada por el individuo a través de su susceptibilidad percibida a la enfermedad, o posibilidad subjetiva de que le pueda afectar, y de la gravedad percibida.
• Que el sujeto pueda percibir y juzgar subjetivamente que él tiene posibilidades y condiciones para aplicar tal conducta, para llevarla a cabo, persistir en ella, superar las dificultades que surjan, arrostrar sus costes, etcétera.
• Becker y Maiman (1975) adaptan a la situación el modelo de valor/expectativa (Rotter, 1966, 1982) añadiendo como condición para la producción de las conduc- tas esperadas la presencia de un acontecimiento clave, por ejemplo, el hecho de que alguien próximo haya contraído una enfermedad.
Capítulo 4 64 PERCEPCIONES INDIVIDUALES FACTORES MODIFICADORES Variables demográficas Variables psicosociales
(personalidad, clase social, presión de grupos de pertenencia/referencia)
Claves para la acción Medios de comunicación Consejos Enfermedad de un familiar o amigo Lecturas pertinentes AMENAZA PERCIBIDA Beneficios percibidos Costes percibidos Probabilidad de ejecutar la acción de salud Susceptibilidad percibida. Gravedad percibida PROBABLES ACCIONES
Modelo basado en actitudes, de Ajzen y Fishbein (1980) (Fig. 4.4)
• Los psicólogos sociales Fishbein y Ajzen han elaborado y reformulado las teorías sobre las actitudes, su dimensión cognitiva, afectiva y orientada a la acción, tratan- do de explicar la manera en que éstas inducen o retraen la conducta.
Figura 4.3. Modelo sobre las creencias (HBM, de Becker y Maiman, 1975.)
• Cuando se trata de provocar una conducta deseada, es importante conocer los meca- nismos que inducen a la acción.
• La dimensión cognitiva de las actitudes se basa en los elementos que ya hemos enu- merado: creencias, percepciones, motivos personales o sociales, referentes o mode- los.
• Como en el anterior modelo, la puesta en práctica de los comportamientos espera- dos depende también de la percepción de autoeficacia. ¿Seré capaz? ¿Podré lograr- lo?
• Los contenidos cognitivos se vinculan con componentes afectivos, afecto positivo y afecto negativo.
• La aplicación del modelo a la promoción de la salud está orientada a promover las actitudes favorables hacia los comportamientos saludables.
• Para ello, el mapa cognitivo de los mecanismos que operan ha de guiar las propues- tas de intervención, sobre todo para modificar hábitos o comportamientos arraiga- dos.
La dimensión social 65
Figura 4.4. Modelo basado en actitudes. Adaptado de Fishbein y Ajzen, en Rodríguez Marín
(2001).
Modelo de la acción social, de Ewart (1991)
• Este modelo se basa en la teoría del aprendizaje social cognitivo de Bandura (1986) • De enfoque también cognitivo, centra su atención sobre el proceso autorregulador del sistema cognitivo, cuyas entradas proceden de los medios de comunicación, los modelos y la interdependencia social en sus diversas instancias.
• El mecanismo regulador surge de la evaluación del proceso en relación con los de- terminantes del sistema cognitivo, las expectativas sobre resultados de la acción, la autoeficacia percibida y el establecimiento de metas. La fuerza motivadora nace del ajuste entre estos contenidos cognitivos personales y los resultados esperados, así como los mecanismos que se van a aplicar.
V
ARIABLES EXTERNAS
ACTITUDES HACIA OBJETIVOS
INTENCIÓN CONDUCT A A. Creencias a partir de los «otros significativos» A. Motivación para realizar la acción de los referentes significativos Influencia relativa de ambos componentes: A. Creencias B. Resultados Norma subjetiva referida a la conducta Actitud hacia la conducta B. Creencias sobre resultados de la conducta B. Valoración de los resultados 04_Nieto.qxd 16/1/04 16:05 Página 65
• El proceso se retroalimenta y se repite o reanuda en función de la evaluación de los resultados de la acción en curso.
• La propuesta de Ewart adapta el modelo a las intervenciones para la promoción de la salud, en las que resalta tres elementos clave: los escenarios, las relaciones socia- les y las estructuras organizativas.
• Los escenarios son los entornos físicos y sus características (actividad, hábitos, vida rutinaria, entornos sociales y tipos de relaciones). Actúan sobre el establecimiento de metas y expectativas y sobre los procedimientos que los sujetos «dominan» para cumplir/realizar el proceso.
• Las relaciones sociales se centran en expectativas, metas, ejemplos o modelos y es- trategias relevantes para la salud.
• Las organizaciones ofrecen los recursos y cauces para hacer viables las expectativas y metas.
• El modelo incluye la variable «estados de ánimo» para controlar el filtro de las emociones en la evaluación del proceso, de donde emerge el principio de autorregu- lación de éste.
Modelo integrador de Rodríguez Marín (1994)
• El profesor Rodríguez Marín propone un modelo que trata de ofrecer las claves po- sibles para un análisis funcional de las conductas de prevención y promoción de la salud.
• El primer nivel de análisis es el de resultados o consecuencias del comportamiento –«estatus de salud /calidad de vida»– de la persona. Es el criterio del que se parte, e identifica, además de los criterios externos medibles, el punto de vista conceptual del modelo, según el autor.
• El modelo incluye asimismo procesos internos: –de «autocambio», expectativas de autoeficacia, creencias, habilidades y estrategias de resolución de problemas, valo- res, metas…
• También abarca los «procesos motivacionales», entre los que hay que incluir las ac- titudes y normas subjetivas, al estilo de las actitudes del modelo de Fishbein y Aj- zen.
• Entre ellas se encuentran las variables de «locus de control» del modelo de Rotter (1966) y de «eficacia percibida» de Bandura (1986).
• Además, el modelo integra variables cognitivas en relación con creencias sobre la enfermedad y con la vulnerabilidad y amenaza percibidas, antecedentes a la con- ducta de salud.
• Finalmente, se incorporan las variables contextuales, bien sea del entorno o del or- ganismo, entre las que se cuenta el constructo de apoyo social que explicamos más adelante.
• Desde el punto de vista de su evaluación como base para desarrollar programas de intervención, el propio modelo no alega experiencias a partir de las cuales pueda ser evaluado. Desde el punto de vista conceptual, es un apreciable intento que ha reuni- do, de manera ecléctica, un amplio repertorio de variables propias de modelos con- ductuales-cognitivos que han resultado eficaces en otros estudios. A falta de datos empíricos que faciliten su validación desde el punto de vista aplicado, no se le pue- de atribuir validez con carácter general, sino en la orientación general hacia las va- riables «sensibles» al comportamiento relacionado con la salud/enfermedad.
Capítulo 4 66
Figura 4-5. Modelo integrador de Rodríguez Marín (1994). [Tomado de Rodríguez Marín
(2001).]
Las representaciones sociales (Moscovici, 1983)
• En el ámbito de la psicología social se desarrolló, a finales de los años sesenta, el constructo de «representaciones sociales» –vinculado al conocido de Durkheim (1898), de finales del siglo XIX– para hacer referencia al conjunto de creencias que,
La dimensión social 67 Contextos de acción Escenarios Antecendentes Conducta (Calidad de vida/estado de salud) Hábitos de salud Patrones comportamentales Consecuencia Procesos de interacción social Valoración de resultados Actitudes Intención Decisión Interdependencia social Normas subjetivas Señal para la acción Conducta de salud Resultados Creencias sobre la opinión de los referentes Motivación para cumplir con ellos Creencias sobre autoeficacia Locus de control Creencias sobre resultados Análisis costes/ beneficios Estado de salud percibido Valor otorgado a la salud Vulnera- bilidad percibida Amenaza percibida Sistema de organización Sistemas de relaciones sociales
Contextos de acción Condiciones
biológicas Estado de ánimo
Historia de aprendizaje Repertorio
de conductas 04_Nieto.qxd 16/1/04 16:05 Página 67
por estar ancladas en determinantes muy marcados de las condiciones sociales, de- mográficas, cultural, etc.;
a) tienen un carácter muy general y extendido entre los individuos de un grupo
de matriz común;
b) tienen un núcleo representacional y anclajes semejantes;
c) muestran procesos, asimismo parecidos, e implican tendencias similares al
comportamiento en los ámbitos relacionados con el objeto de la represen- tación.
• Se considera fundada la idea de que las concepciones arraigadas llevan a estilos de comportamiento semejantes y de que existe una tendencia imitativa de los compor- tamientos próximos (Zajonc, 1967).
• El modelo se apoya en procedimientos de análisis cuantitativo y cualitativo de la imagen representacional de la fuente, actores y eficacia de los comportamientos re- lacionados (Herzlich, 1969; 1982).
• Más que una propuesta concreta de modelo de intervención aplicado a la salud, constituye un método de análisis de matriz teórica psicosociológica.
LOS GRUPOS. RELACIONES INTERPERSONALES. EL APOYO SOCIAL
La salud y los comportamientos sociales son variables de los procesos de salud y enfer- medad estrechamente vinculadas entre sí, como hemos visto. La sociedad y los grupos de pertenencia marcan pautas y determinan creencias y concepciones que se traducen en conductas favorables o desfavorables.
Asimismo, las concepciones y representaciones de la enfermedad, según entornos, épocas y grupos sociales, generan actitudes y comportamientos de respuesta que no se pueden ignorar en una política de salud pública o una educación para la prevención sani- taria.
La familia ejerce un papel en la interpretación de los síntomas de la enfermedad, y del propio concepto de salud, así como en la interpretación de la eficacia de la respuesta, de los comportamientos de los profesionales, de los enfermos y del propio tratamiento, con marcadas repercusiones sobre el razonable pronóstico de una enfermedad. Por ello, su influencia sobre los criterios para una política de promoción de la salud es determi- nante (Huici, 1985).
Toda esa urdimbre de concepciones, estereotipos y experiencias intensas, como lo son las relacionadas con la salud, hace que los grupos sociales, y en un ámbito más re- ducido la familia como núcleo integrador, representen una fuerza de mediación en la reproducción de estilos de comportamiento ante, por ejemplo:
a) Los síntomas de la enfermedad y las subsiguientes demandas de atención. b) Las conductas preventivas de la salud.
c) Las relaciones con los profesionales de la salud, bien sea en el ámbito primario,
bien a escala de asistencia hospitalaria, con diferencias significativas en uno y otro caso.
d) Hábitos de vida saludables.
a)El cambio de conducta, en consecuencia, es una compleja función que depende de diversas variables entre las que se encuentran las ya citadas y, por supuesto, la
Capítulo 4 68
plasticidad personal, además de las derivadas de la interacción de la persona con el entorno y con el grupo de referencia (Spacapan, 1987).
a)Los estilos de vida son el resultado de un conjunto de variables que se presentan de manera diferente en los grupos dependiendo de variables personales y sociales, y que determinan las respuestas de los individuos ante los problemas de salud y la promoción y educación ante las conductas de enfermedad (Barriga y cols., 1990; Rodríguez Marín, 1991).
a)Ya hemos señalado que las relaciones de los enfermos con los profesionales de la salud están socialmente marcadas y definidas por concepciones que difieren según grupos, entornos, edades, etc. (Morales, 1985).
a)Asimismo, las relaciones sociales condicionan el rol de enfermo, con amplias dife- rencias en función de otras variables personales, culturales, educativas, etcétera. (Rodríguez Marín, 1991.)
a)Las respuestas comportamentales ante cualquier iniciativa, sea ante episodios de enfermedad sea ante medidas de prevención, están estrechamente condicionadas por los factores sociales ya citados, tanto en cuanto factores externos como por la mediación cognitiva que ejercen.
a)Para cualquier iniciativa relacionada con programas o actividades de intervención en la promoción de la salud o en la prevención de enfermedades específicas, es in- dispensable partir de un análisis, desde la perspectiva de la psicología de la salud, de los factores que condicionan las respuestas comportamentales.
a) Los mensajes emitidos a través de campañas de comunicación en los medios tam- bién son eficaces debido al peso determinante del factor cognitivo al que hemos aludido al hablar de los modelos de prejuicios, concepciones, representaciones, etcétera.
El apoyo social
Se entiende por apoyo social el conjunto de vínculos interpersonales que tiene una per- sona determinada, bien sea individualmente, bien como miembro de un grupo, familiar, laboral, asociativo, etcétera. En la situación de enfermedad el apoyo puede tener muy di- versas manifestaciones (ayuda domiciliaria o económica, acompañamiento, asistencia doméstica) o ser de naturaleza comunicativa o psicológica (estímulo, refuerzo ante las dificultades de la enfermedad, ayuda para afrontar los problemas, etc.).
El supuesto generalmente admitido es que el apoyo social está negativa e inversa- mente relacionado con la enfermedad. A mayor apoyo social, son menores las probabili- dades de que una persona, familia o entorno enferme. Para ello es condición necesaria que la persona perciba el apoyo social como tal.
El apoyo social ejerce un papel moderador de los efectos del estrés, entre los cuales se encuentra la enfermedad. Una amplia serie de estudios avalan esta hipótesis de la
amortiguación del estrés (Barrón y Chacón, 1992). Algunas de las situaciones en las que
se ha estudiado y evidenciado el efecto amortiguador del estrés que ejerce el apoyo so- cial son:
• El apoyo social ante comportamientos de salud, como por ejemplo la búsqueda de asistencia médica, operando como factor discriminatorio ante el momento, el tipo de asistencia, la búsqueda de soluciones alternativas, las respuestas comportamen-
La dimensión social 69
tales positivas del entorno, el cumplimiento de las prescripciones terapéuticas, etcé- tera.
• Apoyo social y adaptación a la enfermedad. El apoyo social es un importante mo- dulador en las enfermedades crónicas (Berkman, 1984).
• Aunque se considera que el apoyo social está relacionado con la recuperación de la enfermedad, no se han establecido evidencias con carácter general. Se pueden citar en esa misma línea el estudio de Finlayson (1976), quien encontró diferencias signi- ficativas a favor de pacientes mejor recuperados de infarto de miocardio, que ha- bían recibido información positiva de sus esposas sobre el apoyo social recibido, o el estudio sobre la supervivencia más larga de pacientes con pronóstico de cáncer terminal (Weisman y Worden, 1975). Los programas de intervención basados en el apoyo de grupos, terapia de apoyo y grupos de apoyo social han revelado su efica- cia al facilitar la recuperación (Wortman y Conway, 1985) o la adaptación a la en- fermedad (Durá y Garcés, 1991).
• El efecto modulador del apoyo social se ejerce a través de la amortiguación de los acontecimientos estresantes o mediante la prevención de éstos, lo que incide favo- rablemente en la prevención de enfermedades o en el efecto de retroalimentación informativa sobre las conductas de salud, y que también incide directamente en un ambiente que promueva conductas de salud (Rodríguez Marín, 2001).
En resumen, la aplicación de las actuaciones sanitarias a favor de la salud o de la me- jora y diversificación de las respuestas ante la enfermedad tiene una base conceptual en el ámbito de la psicología y, en particular en la psicología de la salud, cuyos conoci- mientos han de incorporar los profesionales para optimizar las respuestas de los ciuda- danos.
En la organización y planificación de la salud y de los servicios asistenciales, prima- rios u hospitalarios, la respuesta social favorable determina un alto grado de eficacia, al margen de la bondad misma de las medidas.
Así pues, en la actualidad, y teniendo en cuenta los resultados de la investigación, re- sulta impensable organizar las respuestas sanitarias a los problemas de enfermedad se- gún un modelo exclusivamente biomédico, sin integrar las perspectivas, entre otras, de las disciplinas psicosociales.
CALIDAD DE VIDA
El término calidad ha recorrido un largo camino desde que empezó a utilizarse en ámbi- tos sociolaborales como indicador de rendimiento (calidad del producto), es decir, como indicador de la relación coste/beneficio, hasta su introducción en el campo de la sani- dad, done se aplicó a la gestión y a la evaluación de la rentabilidad económica de deter- minados procesos; más tarde el término se incorporó a la clínica para justificar la inter- vención terapéutica.
En los últimos treinta años ha ido aumentando el interés por los aspectos relaciona- dos con la calidad de vida en el campo de la medicina.