No se han encontrado en la literatura estudios dirigidos específicamente a responder esta cuestión. Si bien gran parte de los estudios excluyen a aquellos niños con anomalías estruc- turales y/o funcionales previamente conocidas, todos incluyen a pacientes con rVU.
Para evaluar la incidencia de cicatrices renales en este grupo de niños se han evaluado 3 estudios que: incluyen niños con rVU pero expresan sus datos por separado; excluyen a niños con anomalías estructurales; y excluyen o dan datos de la incidencia de nuevos epi- sodios de ITU en el intervalo entre el episodio de ITU y la realización de la DmSA.
El primer estudio, que incluye 218 niños de 3 meses a 18 años de edad diagnosticados de PNA mediante DmSA y cuyo objetivo es evaluar el papel del rVU en la frecuencia y severidad de las ITU y en la formación de cicatrices renales, muestra que, de los 105 pa- cientes sin rVU, en 6 (5,7%) se detectaron cicatrices renales en la DmSA realizada des- pués de 6 meses del episodio de PNA268.
El tercer estudio, que incluye 316 niños de 1 a 14 años de edad con una primera ITU febril y cuyo objetivo era definir la asociación entre la edad y la presencia de PNA y de cicatrices renales, muestra que, de los 208 niños sin rVU, 127 niños presentaban afectación renal en la DmSA realizada en fase aguda, pero solo 23 (11%) en la DmSA realizada a los 6 meses del episodio inicial, y sin que se registraran nuevos episodios de ITU en este inter- valo213.
16.2.3. Factores de riesgo de nefropatía cicatricial
Los factores de riesgo que tradicionalmente han sido asociados a la formación de cicatrices renales son la presencia de rVU, la edad, el retraso del tratamiento y la ITU recurrente.
RVU
Las cicatrices renales observadas después de un episodio de PNA se detectan a menudo en niños sin que se demuestre la presencia de rVU.
En una serie de estudios realizados a lo largo de los años en niños diagnosticados de PNA documentada mediante DmSA se observa que el 50% (rango de 25% a 75%) de los niños con cicatrices renales, en DmSA realizada a partir del sexto mes de la infección, no tienen rVU21,222,224,230,268,302-306. Estos datos avalan la idea de que es la propia ITU, más que
el rVU, el requisito imprescindible para la formación de cicatrices renales.
Una rS y metaanálisis realizados con el fin de determinar si el diagnóstico de rVU en pacientes en edad pediátrica hospitalizados con ITU predice el hallazgo de daño renal en la DmSA mostró que el rVU es un débil marcador de riesgo de daño renal307.
No obstante, si además de analizar las características de los niños que desarrollan NC, se analizan las características de los niños diagnosticados de rVU, también se observa que la NC es más frecuente entre los niños con rVU que entre aquellos sin rVU.
En la serie de estudios referidos anteriormente desarrollan cicatrices renales el 35% de los niños con rVU (rango de 6% a 60%) y el 17% de los que no tienen rVU (rango de 5% a 34%)21,222,224,230,268,302-305. Cuatro de estos estudios no encuentran una diferencia o co-
rrelación significativa entre la presencia de rVU y la formación de cicatrices rena-
les230,268,305,306; en 5 de los 6 que sí la encuentran la formación de cicatrices renales está sig-
nificativamente relacionada con el grado de rVU21,222,224,302-304 y especialmente con rVU
grado III o superior302,304.
Un estudio, dirigido a evaluar el impacto del rVU en la formación de cicatrices rena- les después de un episodio de PNA mediante la comparación de los hallazgos en unidades renales refluyentes y no refluyentes de pacientes con rVU unilateral, incluyó a 48 niños. En la DmSA realizada a los 6 meses del episodio inicial encontraron cicatrices renales en 23 (47,9%) de 48 unidades refluyentes y en 7 (14,6%) de las unidades no refluyentes (or 5,39; IC95% 2,02 a 14,38) (p < 0,01). Concluyen que el rVU incrementa el riesgo de cica- trices renales después de un episodio de PNA308.
Un metaanálisis ya referido anteriormente también analiza la influencia del rVU en la formación de cicatrices renales. ocho de los 28 estudios que incluye proporcionan infor-
mación acerca de la incidencia de cicatrices renales después de una infección urinaria y su relación con la presencia o no de rVU. Los niños con rVU, comparados con aquellos sin rVU, tenían mayor probabilidad de desarrollar cicatrices renales después de un episodio de PNA (or 2,8; IC95% 1,9 a 4,2). También en términos de unidades renales, las unidades refluyentes tenían mayor riesgo de desarrollar cicatrices renales después de un episodio de PNA (or 3,7; IC95% 1,3 a 11,1)206.
En otro metaanálisis se revisa la correlación entre la severidad del rVU y el daño renal permanente. Se incluyen 13 estudios publicados entre 1992 y 2006 que evalúan la prevalencia o incidencia de daño renal en niños con rVU con y sin infección urinaria previa, excluyendo a los niños con anomalías nefro-urológicas diferentes a rVU. El rr total de daño renal fue estadísticamente mayor en los niños con rVU que en los controles, observado en DmSA y en UIV (3,7 y 2,8 respectivamente). Sin embargo, en los rVU de alto grado, el rr de daño renal congénito fue 5,6 veces mayor que en los controles; por el contrario, el rr total de daño renal agudo en niños con rVU fue comparable con los controles309.
Edad
Los datos actuales no parecen confirmar que los niños menores de 1 año tengan mayor riesgo de formación de cicatrices renales.
Dos estudios prospectivos han sido dirigidos a evaluar la relación entre la edad, PNA y formación de cicatrices renales. El primer estudio, realizado en población suiza, encuen- tra que las cicatrices renales fueron más frecuentes en el grupo de niños de 1 a 5 años que en los menores de 1 año (p < 0,0001)310. En el segundo estudio, realizado en población ita-
liana, los niños menores de 1 año tenían menor riesgo de formación de cicatrices renales, encontrando una relación lineal entre la formación de cicatrices y la edad (p = 0,0598)213.
otros estudios, que también incluyen la valoración de la formación de cicatrices rena- les y su relación con la edad, o bien no encuentran ninguna relación21,303,304 o encuentran
que las cicatrices renales son más frecuentes en los niños de mayor edad204,230,302,305.