Hay evidencia fuerte y consistente que la gestión de la obesidad puede retrasar la progresión de prediabetes a diabetes tipo 2 y puede ser beneficioso en el tratamiento de la diabetes tipo 2. En los pacientes con sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2, la pérdida de peso moderada y sostenida se ha demostrado para mejorar el control glucémico y reducir la necesidad de medicamentos para bajar la glucosa. Pequeños estudios han demostrado que en los pacientes obesos con diabetes tipo de restricción de energía alimentaria 2 diabetes más extremo con dietas muy bajas en calorías puede reducir la A1C de 6,5% (48 mmol / mol) y la glucosa en ayunas de 126 mg / dl (7,0 mmol / L ) en ausencia de tratamiento farmacológico o procedimientos en curso. Peso mejoras pérdida inducida de la glucemia son más probable que ocurra pronto en la historia natural de la diabetes tipo 2 cuando la resistencia a la insulina obesityassociated ha causado reversible disfunción de las células B, pero la capacidad secretora de insulina permanece relativamente conservados. A pesar de la Acción por la Salud en Diabetes (Look Ahead) ensayo no mostró que una intervención intensiva en el estilo reduce los eventos cardiovasculares en adultos con sobrepeso u obesos con diabetes tipo 2, que mostró la factibilidad de lograr y mantener la pérdida de peso a largo plazo en pacientes con diabetes tipo 2. Hacia adelante En el grupo de intervención intensiva en el estilo mirar hacia adelante, significa la pérdida de peso fue del 4,7% (EE 0,2) a los 8 años. Aproximadamente el 50% de los participantes en la intervención intensiva en el estilo perdido> 5% y el 27% perdido> 10% de su peso corporal inicial a los 8 años. Los participantes asignados al azar al grupo de control intensiva en el estilo logran factor de riesgo equivalente, pero requieren menos
glucosa, de presión arterial y los medicamentos hipolipemiantes que las asignadas al azar a la atención estándar. Los análisis secundarios del ensayo mirar hacia adelante y otros estudios de resultados cardiovasculares grandes documentan otros beneficios de la pérdida de peso en pacientes con diabetes tipo 2, incluyendo mejoras en la movilidad, el funcionamiento físico y sexual, y salud de la calidad de vida. El objetivo de esta sección es proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia para la dieta, farmacológicos y las intervenciones quirúrgicas para el tratamiento de la obesidad como tratamientos para la hiperglucemia en la diabetes tipo 2.
EVALUACIÓN
RECOMENDACIÓN
• En cada encuentro con el paciente, el IMC debe ser calculado y documentado en el expediente médico. segundo
En cada encuentro rutinario del paciente, el IMC debe calcularse a partir de la altura y el peso. IMC debe clasificarse para determinar la presencia de sobrepeso u obesidad, discutido con el paciente, y se documenta en la historia clínica del paciente (Tabla 6.1). En los asiático-americanos, los puntos de corte del IMC para definir sobrepeso y la obesidad son inferiores: normal (<23 kg / m2), sobrepeso (23.0-27.4 kg / m2), obesidad (27.5-37.4 kg / m2), y extremadamente obesos (> 37,5 kg / m2). Los proveedores deben aconsejar a los pacientes con sobrepeso y obesidad que los IMC más altos aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular y la mortalidad por todas las causas. Los proveedores deben evaluar la disposición de cada paciente para lograr la pérdida de peso y determinar conjuntamente las metas de pérdida de peso y estrategias de intervención. Las estrategias incluyen la dieta, la actividad física, terapia conductual, la terapia farmacológica, y la cirugía bariátrica (Tabla 6.1). Las dos últimas estrategias pueden
ser recetados para pacientes cuidadosamente seleccionados como complementos a la dieta, la actividad física, y la terapia conductual.
DIETA, ACTIVIDAD FÍSICA, Y LA TERAPIA CONDUCTUAL RECOMENDACIONES
• La dieta, la actividad física, y la terapia conductual diseñada para lograr la pérdida de peso del 5% debe ser prescrito para los pacientes con sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2 listo para lograr la pérdida de peso. UN
• Este tipo de intervenciones deben ser de alta intensidad (> 16 sesiones en 6 meses) y centrarse en la dieta, la actividad física y las estrategias de comportamiento para lograr un déficit de energía / día 500-750 kcal. UN
• Las dietas que proporcionan la misma restricción calórica, pero que difieren en proteínas, hidratos de carbono y grasa son igualmente eficaces en el logro de la pérdida de peso. UN
• Para los pacientes que alcanzan las metas a corto plazo la pérdida de peso, a largo plazo (> 1 año) programas integrales de mantenimiento de peso deben ser prescritos. Los programas deben permitir al menos el contacto mensual y fomentar el monitoreo continuo de peso corporal (semanal o con mayor frecuencia), el consumo continuado de una dieta reducida en calorías, y la participación en los altos niveles de actividad física (200-300 min / semana). UN
• Para lograr la pérdida de peso de 0,5%, a corto plazo (3 meses) las intervenciones de estilo de vida de alta intensidad que utilizan
muy dietas bajas en calorías (<800 kcal / día) y los reemplazos totales de comida pueden ser recetados para pacientes cuidadosamente seleccionados por personal capacitado profesionales en los centros de atención médica con la supervisión médica estrecha. Para mantener la pérdida de peso, tales programas deben incorporar a largo plazo el asesoramiento integral de mantenimiento de peso. segundo
Entre los pacientes con sobrepeso u obesos con diabetes tipo 2 y glucémico inadecuado, la presión arterial y control de los lípidos, y / u otras condiciones médicas relacionadas con la obesidad, los cambios de estilo de vida que resultan en la pérdida de peso moderada y sostenida producen reducciones clínicamente significativas de la glucosa en sangre, A1C, y triglicéridos. mayor pérdida de peso produce aún mayores beneficios, incluyendo reducciones en la presión arterial, mejora de colesterol LDL y HDL, y las reducciones en la necesidad de medicamentos para el control de la glucosa en sangre, la presión arterial y los lípidos.
LAS INTERVENCIONES DE ESTILO DE VIDA
La pérdida de peso se puede lograr con los programas de estilo de vida que permitan alcanzar un déficit de energía / día 500-750 kcal o proporcionan aproximadamente 1.200-1.500 kcal / día para las mujeres y de 1.500-1.800 kcal / día para los hombres, ajustado para el peso corporal inicial del individuo. Aunque los beneficios pueden ser vistos con la pérdida de peso tan sólo un 5%, sostenida pérdida de peso de> 7% es óptimo.
Estas dietas pueden diferir en los tipos de alimentos que restringen (como alimentos ricos en grasa o alto contenido de carbohidratos), pero son eficaces si crean el déficit energético necesario. La elección dieta debe basarse sobre la situación y las preferencias de la salud del paciente.
Las intervenciones intensivas de estilo de vida de comportamiento deben incluir> 16 sesiones en 6 meses y se centran en la dieta, la actividad física y las estrategias de comportamiento para lograr un déficit de energía / día 500-750 kcal. Las intervenciones deben ser proporcionados por los intervencionistas capacitados, ya sea en sesiones individuales o de grupo.
Los pacientes con sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2 que han perdido peso durante la intervención intensiva de estilo de vida conductual de 6 meses deben ser inscritos en largo plazo (> 1 año) Programas de mantenimiento de pérdida de peso integrales que proporcionan al menor contacto mensual con un intervencionista capacitado y centrarse en la supervisión continua de peso corporal (semanal o con mayor frecuencia), el consumo continuado de una dieta reducida en calorías, y la participación en los altos niveles de actividad física (200-300 min / semana). Algunos programas de pérdida de peso comerciales y propietarias han mostrado prometedores resultados de pérdida de peso.
Cuando proporcionada por profesionales capacitados en centros de atención médica con la supervisión médica estrecha, a corto plazo (3 meses) las intervenciones de estilo de vida de alta intensidad que usan dietas muy bajas en calorías (definidos como <800 kcal / día) y los reemplazos totales de comida puede lograr una mayor corto plazo la pérdida de peso (10-15%) que las intervenciones de estilo de vida de comportamiento intensivos que suelen alcanzar la pérdida de peso del 5%. La recuperación de peso tras el cese de las intervenciones de estilo de vida de alta intensidad es mayor que el estilo de vida después de las intervenciones intensivas de comportamiento a menos que se proporciona un programa integral de mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo.
FARMACOTERAPÉUTICO RECOMENDACIONES
• Cuando seleccione las hipoglucemiante medicamentos para pacientes con sobrepeso u obesos con diabetes tipo 2, consideran que su efecto sobre el peso. mi
• Siempre que sea posible, reducir al mínimo los medicamentos para enfermedades comórbidas que se asocian con el aumento de peso. mi
• medicamentos para la pérdida de peso puede ser eficaz como complemento a la dieta, la actividad física y la orientación conductual para pacientes seleccionados con diabetes tipo 2 y el IMC> 27 kg / m2. Los beneficios potenciales deben sopesarse frente a los riesgos potenciales de los medicamentos. UN
• Si la respuesta de un paciente a los medicamentos para bajar de peso es <5% después de 3 meses o si hay cualquier problema de seguridad o tolerabilidad en cualquier momento, el medicamento debe interrumpirse y medicamentos alternativos o métodos de tratamiento debe ser considerado. UN
Al considerar los tratamientos farmacológicos para pacientes con sobrepeso u obesos con diabetes tipo 2, los proveedores deben considerar en primer lugar la elección de glucoselowering medicamentos. Siempre que sea posible, los medicamentos deben ser elegidos para promover la pérdida de peso o de peso para ser neutral. Agentes asociados con la pérdida de peso incluyen metformina, inhibidores de la a-glucosidasa, agonistas del péptido 1 similar al glucagón, amilina miméticos, y cotransportador de sodio-glucosa 2 inhibidores. Dipeptidil peptidasa 4 inhibidores de peso parecen ser neutral. A diferencia de estos agentes, secretagogos de insulina, tiazolidinedionas, y de la insulina a menudo se han asociado con el aumento de peso (véase la Sección 7 "enfoques de tratamiento glucémico").
LAS MEDICACIONES CONCOMITANTES
Los proveedores deben revisar cuidadosamente los medicamentos concomitantes del paciente y, siempre que sea posible, minimizar o proporcionar alternativas para los medicamentos que promueven el aumento de peso. Estos últimos incluyen los antipsicóticos atípicos (clozapina, olanzapina, risperidona, etc.) y antidepresivos (antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, e inhibidores de la monoamino oxidasa), glucocorticoides, anticonceptivos orales que contienen progestágenos, anticonvulsivos incluyendo gabapentina, y un número de antihistamínicos y anticolinérgicos.
LOS MEDICAMENTOS APROBADOS
La Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos (FDA) ha aprobado cinco medicamentos para la pérdida de peso (o una combinación de medicamentos) para su uso a largo plazo de los pacientes con IMC> 27 kg / m2 con una o más condiciones comórbidas asociadas con la obesidad y por los pacientes con IMC> 30 kg / m2 que están motivados para bajar de peso. Los medicamentos aprobados para la pérdida de peso a largo plazo y el mantenimiento de la pérdida de peso y sus ventajas y desventajas se resumen en la Tabla 6.2. La justificación de medicamentos para la pérdida de peso es ayudar a los pacientes a que se adhieran de forma más consistente con las dietas bajas en calorías y para reforzar los cambios de estilo de vida que incluye actividad física. Los proveedores deben estar bien informados sobre la etiqueta del producto y deben equilibrar los beneficios potenciales de la pérdida de peso exitosa contra los riesgos potenciales del medicamento para cada paciente. Todos los medicamentos son FDA en la categoría X del embarazo Estos medicamentos están contraindicados en mujeres que están o pueden quedar embarazadas. Las mujeres en sus años
reproductivos deben ser advertidos de usar un método anticonceptivo confiable.
La evaluación de la eficacia y seguridad Eficacia y seguridad deben ser evaluados al menos cada mes durante los primeros 3 meses de tratamiento. Si la respuesta del paciente, se considere insuficiente (pérdida de peso del 5%) o si hay cualquier problema de seguridad o tolerabilidad en cualquier momento, el medicamento debe interrumpirse y medicamentos alternativos o métodos de tratamiento debe ser considerado.
En general, el tratamiento farmacológico de la obesidad se ha visto limitado por la baja adherencia, modesta eficacia, efectos
adversos, y la recuperación del peso después de la suspensión del medicamento.
CIRUGÍA BARIÁTRICA RECOMENDACIONES
• La cirugía bariátrica puede ser considerado para adultos con un IMC> 35 kg / m2 y la diabetes tipo 2, especialmente si la diabetes o las comorbilidades asociadas son difíciles de controlar con el estilo de vida y terapia farmacológica. segundo
• Los pacientes con diabetes tipo 2 que han sido sometidos a cirugía bariátrica necesitan apoyo del estilo de vida de toda la vida y el seguimiento médico anual, como mínimo. segundo
• A pesar de que estudios pequeños han mostrado un beneficio glucémico de la cirugía bariátrica en pacientes con diabetes tipo 2 y el IMC de 30-35 kg / m2, actualmente no hay pruebas suficientes para recomendar en general, la cirugía en pacientes con IMC <35 kg / m2. mi
Bariátrica y metabólica cirugías, o bien bandas o procedimientos que implican resecándose, pasando por alto, o transposición de las secciones del estómago y el intestino delgado gástrico, pueden ser tratamientos de pérdida de peso eficaz para la obesidad severa cuando se realiza como parte de un programa integral de control de peso con el apoyo de estilo de vida permanente y seguimiento médico. En un meta-análisis, la banda gástrica resultó en una menor pérdida de peso que la manga gástrica y bypass gástrico Roux-en-Y (pérdida de exceso de peso de 1 año 33% vs. 70%). Las directrices nacionales apoyan la consideración de la cirugía bariátrica para las personas con diabetes tipo 2 con IMC> 35 kg / m2.
El tratamiento con la cirugía bariátrica ha demostrado para lograr cerca o completa normalización de la glucemia 2 años después de la cirugía en el 72% de los pacientes (en comparación con el 16% en un grupo de control tratado con el estilo de vida y las intervenciones farmacológicas). Un estudio evaluó la eficacia de la intervención quirúrgica (bypass Roux-en-Y gástrico o manga gástrica) y la terapia médica en comparación con el tratamiento médico solo (visitas trimestrales, la terapia farmacológica, automonitorización de la glucosa en sangre, educación sobre la diabetes, el asesoramiento de estilo de vida, y el estímulo para participar en los vigilantes del peso) en la consecución de un objetivo de A1C <6% (42 mmol / mol) a 3 años entre los pacientes obesos con diabetes tipo 2 no controlada (media de A1C del 9,3% [78 mmol / mol]). Este objetivo A1C se logró en un 38% (P <0,001) en el grupo de derivación gástrica, 24% (P = 0,01) en el grupo de gastrectomía en manga, y 5% en el grupo que recibió el tratamiento médico solamente. las tasas de remisión de la diabetes tienden a ser mayores con los procedimientos que omiten porciones del intestino delgado y la parte inferior con los procedimientos que sólo restringen el estómago.
Una edad más joven, más corta duración de la diabetes tipo 2, la más baja de A1C, los niveles más altos de insulina en suero, y de no uso de la insulina han sido asociados con altas tasas de remisión después de la cirugía bariátrica.
Aunque la cirugía bariátrica se ha demostrado que mejora el perfil metabólico de los pacientes con obesidad mórbida con diabetes tipo 1, el papel de la cirugía bariátrica en tales pacientes requerirán estudios más grandes y más largos.
La cirugía bariátrica es costosa y tiene riesgos asociados. las tasas de morbilidad y mortalidad relacionadas directamente con la cirugía han disminuido considerablemente en los últimos años, con tasas de mortalidad a los 30 días del 0,2% para los procedimientos laparoscópicos, similares a los de la colecistectomía laparoscópica, y 2.1% para los procedimientos abiertos. Los resultados varían dependiendo del procedimiento y de la experiencia del cirujano y el centro. preocupaciones a largo plazo incluyen el síndrome de dumping (náuseas, cólicos, diarrea), deficiencias vitamínicas y minerales, osteoporosis y, en raras ocasiones, la hipoglucemia severa de la hipersecreción de insulina. Estudios más recientes también sugieren que los pacientes que se someten a cirugía bariátrica pueden estar en mayor riesgo de consumo de sustancias, incluyendo el uso de drogas y alcohol y el consumo de cigarrillos. Los estudios de cohorte de hacerlo coincidir con temas quirúrgicos y no quirúrgicos sugieren que el procedimiento puede reducir la mortalidad a largo plazo.
Por el contrario, una propensión Scorecard análisis ajustado de más edad, los pacientes severamente obesos en Veterans Affairs Medical Centers encontraron que la cirugía bariátrica no se asoció con una menor mortalidad en comparación con la atención habitual (seguimiento medio de 6,7 años). Los análisis retrospectivos y estudios de modelización sugieren que la cirugía bariátrica puede ser rentable o incluso para los pacientes con diabetes tipo 2 de ahorro de costes, pero los resultados dependen en gran medida de supuestos acerca de la eficacia a largo plazo y la seguridad de los procedimientos. La comprensión de los beneficios a largo plazo y los riesgos de la cirugía bariátrica en personas con diabetes tipo 2, especialmente aquellos que no son severamente obesas, requerirá ensayos clínicos bien diseñados, con la terapia médica óptima como comparador. Desafortunadamente, tales estudios pueden no ser factible.
7. ENFOQUES PARA EL TRATAMIENTO GLICÉMICO