Solid waste generation and separation

La implantación de los segmentos intraestromales, es una técnica que se basa en la inserción de unos anillos semicirculares de polimetilmetracrilato (PMMA) en la córnea con el objetivo de obtener un aplanamiento central, disminuyen el astigmatismo irregular y mejoran la agudeza visual, logrando en mucho casos detener la progresión y prevenir la necesidad de realizar una queratoplastia en queratoconos (Figura 18).177,178

Figura 18: Segmentos corneales intraestromales en un paciente con queratocono.

Históricamente fueron estudiados por JL Barraquer que usó implantes sintéticos en 1949 para la corrección de ametropías con un mal resultado debido a la incompatibilidad del material y la mala calidad óptica obtenida. En 1967, Blavatskaia implantó discos, lentículos y anillos de tejido corneal a través de la disección lamelar en ojos de conejo para estudiar la modificación refractiva, y desarrolló unos nomogramas para la elección del anillo adecuado. Ya en 1978, Reynolds concibió la idea de colocar un anillo en la periferia de la córnea para alterar su curvatura anterior, para posteriormente, en 1986, Ferrara comenzara a implantar segmentos de PMMA en ojos no funcionantes, colocando el primer implante con finalidad refractiva en 1991. En la actualidad existen varios tipos de segmentos intraestromales en el mercado de con eficacia reportada en la literatura. Inicialmente los ICRS, anillos intraestromales hexagonales, fueron evaluados como tratamiento de bajas miopías por Keravision. En 1996, los segmentos INTACS® (Addition

Technologies, Fremont, CA)179,180 _{recibieron la certificación europea para este uso y en} 1999 por la Food and Drug Administration (FDA). Más tarde, en 2004 la FDA aprobó el uso de INTACS® en el queratocono en Estados Unidos. Están fabricados en PMMA y tienen una estructura hexagonal y colocación periférica. Los Keraring®, que originalmente fueron implantados por Pablo Ferrara177, son de estructura trapezoidal, más pequeños y se sitúan más centrados, finalmente, los CornealRing®181 con estructura más redondeada (Figura 19) y los Keratacx Plus®. Además, estos anillos intraestromales fueron implantados en caso de degeneración marginal pelúcida, Rodríguez-Prats et al., en 2003 publicaron el primer caso, permitiendo la adaptación de lentes de contacto postquirúrgicamente, y abriendo una nueva vía de tratamiento con estos implantes en otro tipo de ectasia corneal.182

Figura 19: Diferentes estructuras de dos tipos de anillos intraestromales, INTACS® (izquierda) y

KeraRing® (derecha).

Los mecanismos de acción de los anillos intraestromales son varios: el espesor del implante, que al modificar el espesor de la córnea actuando sobre sus dos tercios anteriores, la cara anterior se incurva al sumar tejido a su centro o restándoselo a su periferia y se aplana al sustraerlo del centro o al incrementarlo en la periferia, por lo que a mayor espesor implantado mayor corrección refractiva. El diámetro implantado, a mayor diámetro implantado mayor corrección esférica y menor corrección astigmática. Efecto de tracción superficial de los extremos de los implantes provocando un aplanamiento adicional y finalmente de la forma o estructura, los segmentos de sección plana ejercen mayor efecto en la reducción de la curvatura corneal, mientras que los segmentos de igual espesor producirá una mayor efecto aquellos que tengan la base más ancha. Además de esto, los implantes intraestromales lograran un mayor efecto si son más superficiales y

viceversa, pero una localización superficial conlleva un riesgo de extrusión del segmento (Figura 20).

Figura 20: Extrusión anillo intraestromal.

Por lo tanto, la cirugía con anillos estromales ofrece una serie de ventajas respecto a otro tipo de procedimientos quirúrgicos, se trata de un procedimiento reversible, ajustable, de rápida recuperación visual con resultados estables, aunque no todos los pacientes con queratocono son susceptibles de este tratamiento, está contraindicado en queratoconos avanzados mayores de 70 D, en paquimetrías inferiores a 300 µm, en opacidades centrales, hydrops, en pacientes atópicos o infecciones activas.183,184

La clasificación evolutiva del queratocono propone una series de estadios entre el 0 y 4, en la que 0 no precisa intervención, en los estadios 1 al 3 se precisa crosslinking o segmentos intraestromales (ICRS) y en el estadio 4 se necesita queratoplastia.166 _{Por otra} parte, la clasificación morfológica establecida por Ferrara distingue cinco fenotipos, con dos puntualizaciones correspondientes al eje de referencia y al área ectásica respecto a él y con dos grupos, de los cuales tres fenotipos son paracentrales y dos son centrales:59

- Fenotipo 1: queratocono para-pericentral con ejes topográfico y comático coincidentes.

- Fenotipo 3: paracentral con ejes topográfico y comático perpendiculares. - Fenotipo 4: central con alta asfericidad.

- Fenotipo 5: central con astigmatismo topográfico regular.

1.4.9.3 Crosslinking corneal

El término crosslinking se utiliza para expresar la formación de uniones químicas entre proteínas y otras moléculas. Normalmente, estos entrecruzamientos se forman por reacciones químicas iniciadas por calor, presión o radiación. La formación de uniones covalentes entre los polímeros de las moléculas provoca un cambio en las propiedades físicas de las mismas, que se traduce por lo general en un fortalecimiento químico del material.

Para realizar el crosslinking corneal se debe primero efectuar la desepitelización, para posteriormente aplicar el fotosensibilizador durante 30 minutos seguido de la radiación ultravioleta (UV) 30 minutos más.

Con respecto a la biomecánica no sólo es importante el espesor corneal sino también las características de su estructura interna, especialmente la densidad y entrecruzamiento de fibras colágenas. No es posible aumentar la densidad de fibras colágenas pero sí su entrecruzamiento, mejorando las propiedades biomecánicas del tejido. Este fenómeno observado en el envejecimiento185 _{y en pacientes diabéticos,}186,187 _procesos donde aumenta el entrecruzamiento de fibras colágenas, también puede lograrse al tratar la córnea con riboflavina (como sustancia fotosensibilizante) y su posterior exposición a luz UVA (a una distancia y tiempo determinado), tratamiento que parece no ser tóxico para el resto de las estructuras oculares.188,189 También se ha demostrado que además de aumentar el entrecruzamiento, mejora la estabilidad de la estructura corneal.190 El efecto del tratamiento se ha probado clínicamente en pacientes con queratocono, donde se observa que detiene la evolución de la enfermedad.189,190 _{Este tratamiento también podría resultar} eficaz para las ectasias post-quirúrgicas e incluso como coadyuvante en cirugías refractivas corneales, para reforzar la estabilidad corneal.191-195 _{Existen distintos tipos de crosslinking:}

- Técnica clásica: descrita por Wollensak et al. en 2003, para ello debemos retirar el epitelio corneal para que pueda penetrar la riboflamina. La desepitelización química

fase de 30 minutos se instila 1 gota cada 2 minutos de riboflamina al 0.1%, la segunda fase consiste en aplicar luz UVA durante 30 minutos a la vez que se instila 1 gota de riboflamina cada 5 minutos.189

- Técnica transepitelial: se realiza sin retirar el epitelio corneal, al utilizar riboflamina con trometanol y ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) o riboflamina con cloruro de benzalconio que facilita la penetración, el tiempo y la radiación son los mismos que en la técnica clásica, aunque es una técnica más segura que la clásica, posee una eficacia menor.196,197

- Técnica con iontoforesis: consiste en aplicar un campo eléctrico sobre la córnea durante la primera fase, este campo eléctrico induce la movilidad de los iones consiguiendo una mayor rigidez de penetración y mayor concentración de riboflamina en la córnea,198 _{aunque presenta una mayor concentración de} riboflavina que la técnica transepitelial, sigue siendo menor que en la técnica clásica.199

Actualmente se ha encontrado que existe una gran dependencia del oxígeno en el tratamiento de crosslinking,200 _{esto ha llevado a la modificación de los protocolos, y} utilizar esta técnica en modo de pulsos. El motivo de utilizar el crosslinking pulsado es interrumpir la radiación UV periódicamente para permitir la difusión del oxígeno en la córnea. Esto permitiría acortar el tiempo de irradiación y, al mismo tiempo, aumentar el efecto del crosslinking. Los resultados son positivos y demuestran que se detiene la progresión del queratocono, sin que se aprecien diferencias con la técnica estándar.201,202