El queratocono es la patología corneal en la cual el trasplante corneal tiene mejor pronóstico. Al no existir neovascularización corneal ni fenómenos inflamatorios evidentes asociados a la patología, la reacción inmunológica de rechazo suele ser muy poco frecuente392 y la supervivencia del injerto puede
prolongarse durante toda la vida del paciente. Se han publicado numerosos estudios analizando la supervivencia a largo plazo de los trasplantes realizados en pacientes con queratocono393-399 . En ellos la supervivencia a largo plazo
oscila entre el 80 y el 95% a los 25 años de la intervención. En la mayoría de estudios se analiza el resultado en función de la transparencia del injerto, pero en pocos análisis se evalúa el estado endotelial y la evolución refractiva. Se ha observado una pérdida endotelial progresiva en el tiempo que indicaría una inestabilidad crónica de la población endotelial400. La disminución de la
densidad celular endotelial suele producirse de una forma más acusada en los primeros dos años tras la intervención, manteniéndose de una forma menos pronunciada en los siguientes. En general, la población celular endotelial suele presentar una densidad de entre 500 y 800 células/mm2 en los estudios
realizados a largo plazo.
La incidencia en la presentación de una reacción inmunológica en los pacientes intervenidos por queratocono suele ser inferior al 10% y ocurre generalmente en el primer año de post-operatorio. Suele ser reversible si se realiza un diagnóstico precoz y se emplea el tratamiento médico anti- inflamatorio e inmunosupresor apropiado. Existen factores asociados que pueden ensombrecer el pronóstico, tales como la presencia de una queratoconjuntivitis vernal401, atopia grave402 o infecciones en las suturas.
Actualmente, la aparición de la cirugía laminar ha desplazado a la técnica de la queratoplastia penetrante en el tratamiento quirúrgico del queratocono en estadio avanzado. Especialmente la queratoplastia laminar anterior profunda con técnica de la gran burbuja (DALK) es el procedimiento quirúrgico más utilizado. Al no trasplantarse el endotelio del paciente, la aparición de la reacción de rechazo inmunológico es prácticamente nula. Se han realizado varios estudios comparativos entre la queratoplastia penetrante y la DALK403-406 aunque aún se publican estudios en los que los resultados son
mejores con la queratoplastia penetrante407, probablemente indicando la
inclusión en los estudios de la curva de aprendizaje de los pacientes en los que se realizó DALK, cirugía técnicamente mucho más exigente.
En general, se acepta actualmente que con la cirugía laminar con disección de todo el estroma del receptor se obtienen los mismos resultados refractivos que con la queratoplastia penetrante, pero se conserva el endotelio del receptor, con lo que la posibilidad de rechazo endotelial desaparece y la disminución de la densidad celular a largo plazo es mucho menos acusada. Aunque existe una pérdida inicial por el traumatismo operatorio, los recuentos celulares endoteliales post-operatorios son significativamente mayores en la cirugía laminar. Se han documentado casos de rechazo estromal, en los que la reacción inmunológica se dirige contra las células presentes en el estroma donante, aunque son situaciones más benignas clínicamente y de tratamiento más simple. En algunos estudios se han publicado tasas de rechazo estromal de hasta un 20%408, aunque se trata de una serie corta y, en cambio, en otros
no se ha documentado ningún episodio de reacción inmune409 en el periodo
post-operatorio estudiado.
El resto de complicaciones que pueden observarse en la queratoplastia penetrante también se pueden dar en la DALK, como las relacionadas con las
suturas, el astigmatismo residual, las relacionadas con la superficie corneal o infecciones. Quizás la resistencia del globo ante un pequeño traumatismo sea mayor con la DALK, al mantenerse la integridad de la membrana de Descemet, pero probablemente ante traumatismos intensos la posibilidad de rotura de la cicatriz y salida del contenido ocular sea la misma que con la queratoplastia penetrante410-412.
La formación de una interfase entre el endotelio del receptor y el estroma del donante en la DALK podría dar lugar a fenómenos de interferencia óptica e incluso de fibrosis clínicamente significativa. Esto explicaría los inferiores resultados visuales obtenidos413 cuando se realiza la DALK mediante
la disección manual instrumental de las capas profundas del estroma y no con neumodisección, en las que se consigue eliminar todo el estroma profundo. Algunos trabajos sólo encuentran diferencias significativas entre ambas técnicas en cuanto a los valores de sensibilidad al contraste post-operatorios, siendo mejores en la DALK realizada con neumodisección414.
Se acepta en la actualidad que la técnica de elección para realizar una queratoplastia en un paciente con queratocono es la DALK con neumodisección o visco-disección, en la que se elimina todo el estroma del receptor. A pesar de ello, aún no existen resultados a muy largo plazo que demuestren esta tendencia actual. Aun no se han estudiado los resultados refractivos a muy largo plazo y no se conoce la evolución visual de los pacientes ni la posibilidad de una recurrencia de la enfermedad en la unión injerto-receptor o una progresión en la córnea receptora, motivo principal de esta tesis en la queratoplastia penetrante. Probablemente, la realización de una queratoplastia laminar, al tener una menor incidencia de reacción inmunológica, permitiría aumentar el diámetro de la trepanación desde los
cantidad de tejido estromal del receptor en la periferia y disminuiríamos la incidencia de la recurrencia. A pesar de estos nuevos conceptos, la tendencia actual es a mantener el diámetro en 8-8,5 mm. por lo que deberemos observar en un futuro los resultados obtenidos.