Some Problems Regarding the Compensation Issue:

Con el incremento en la expectativa de vida ha aumentado en la población el porcentaje de personas que alcanzan una edad en la que es común sufrir un declive cognitivo y/o algún tipo de enfermedad neurodegenerativa. Por ello, existe un creciente interés, por parte de los investigadores, en el estudio de la influencia que tienen diferentes factores del estilo de vida (interacción social, nutrición y actividades físicas) sobre la capacidad cognitiva de los adultos mayores (135). Uno de estos factores, el ejercicio físico, ha generado numerosas investigaciones en las que se ha intentado determinar si éste produce cambios a nivel cognitivo en la población mayor y reduce el riesgo de sufrir demencia. El ejercicio se ha convertido así en uno de los factores del estilo de vida más críticos asociados con la preservación de la función cognitiva en la población mayor (136). Así lo demuestran los estudios epidemiológicos y los de intervención, los cuales no sólo han medido los efectos que el ejercicio tiene sobre diferentes funciones cognitivas como la atención, la velocidad de procesamiento de la información y el control ejecutivo, sino que también han evaluado el impacto que genera sobre la estructura, la función cerebral y la plasticidad neural.

En general, los estudios longitudinales demuestran que el ejercicio físico tiene un efecto positivo sobre la función cognitiva, en sujetos de edad avanzada (a partir de 60 años), que se evidencia en una reducción del declive cognitivo, medido generalmente con el Mini Mental Examination Test (un test de screening cognitivo que valora diferentes dominios sobre una escala de 30 puntos), o en un decremento del riesgo de sufrir demencia (véase tabla 4). El ejercicio, por tanto, parece ser capaz de preservar las funciones cognitivas, protegiendo contra el establecimiento de la EA u otras demencias o reduciendo el riesgo de padecer dichas enfermedades.

En este tipo de estudios, los datos sobre el ejercicio físico se obtienen generalmente mediante un informe que realizan los sujetos, sobre la frecuencia, duración y la intensidad con la que participan en determinadas actividades físicas como caminar, correr, montar en bicicleta, nadar, etc., luego de lo cual realizan un seguimiento durante algunos años (1-12 años), evaluando el curso de la función cognitiva.

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Son varios los factores que influyen en el efecto que tiene el ejercicio. El nivel de actividad física realizada parece influir de manera diferencial en los resultados, siendo los niveles altos los más beneficiosos. Por ejemplo, Sturman y col. (137) llevaron a cabo un estudio longitudinal con un seguimiento de 6,4 años en sujetos que reportaron cuál era su participación en diferentes actividades físicas y no encontraron efectos positivos del ejercicio (caminar) sobre la función cognitiva, argumentando que pudo ser debido a que los niveles de actividad física fueron bajos (el 61,8% de la población estudiada caminaba menos de 0,4 km/día). De la misma forma, Abbott y col. (138) hallaron que las personas que caminaban menos de 3,2 km/día tenían mayor riesgo de padecer EA en comparación con aquellos que caminaban más. Por su parte Laurin y col. (139) encontraron que la actividad física, fuera baja, alta o moderada, estuvo asociada a un menor déficit cognitivo, mientras que sólo los niveles bajo y moderado se asociaron con un menor riesgo de demencia. En este estudio el nivel de la actividad física se definió en función del número de días a la semana que se dedicaban a caminar, nivel bajo (menos de 3 días por semana), moderado (3 días por semana) o alto (más de 3 día por semana) y la intensidad (menos vigoroso que caminar, igual que caminar y más vigoroso que caminar).

Otro aspecto que se deriva de estos estudios es que el ejercicio parece afectar diferencialmente a mujeres y hombres, aunque los resultados no quedan claros. Por ejemplo, las mujeres que hacen ejercicio más de 4 horas/semana tienen menor riesgo de padecer déficits cognitivos (88%) comparadas con las menos activas, mientras que este efecto no se observa en los hombres (140). Y en el trabajo de Laurin y col. (139) mencionado más arriba, el efecto beneficioso del ejercicio fue más intenso en las mujeres que en los hombres. Las mujeres más activas mostraron aproximadamente una reducción del 50% de los déficits cognitivos y del 60% de sufrir EA en comparación con las menos activas, mientras que en los hombres esta asociación no fue significativa. Contrariamente, Dik y col. (141) encontraron que los hombres, pero no las mujeres, que eran más activos físicamente a una edad más temprana, mostraron una mejor ejecución en velocidad de procesamiento de la información cuando eran mayores.

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Resulta interesante destacar la posible interacción del ejercicio con la predisposición genética de padecer de EA. En este sentido, en algunas investigaciones no se ha observado ninguna influencia de la predisposición genética (142); en otras, la reducción del riesgo de demencia en los sujetos más activos físicamente se produce en sujetos con un alto riesgo genético de padecer la enfermedad (143); y en otras, se produce en los sujetos que no son portadores (144). Son necesarias más investigaciones dirigidas a aclarar qué población puede beneficiarse más de este tipo de intervención.

Aunque la mayoría de estos estudios miden el ejercicio en base a un informe que hacen los sujetos acerca de su participación en actividades físicas, Barnes y col. (145) incluyeron una medición objetiva sobre la capacidad cardiorespiratoria de los participantes y encontraron una relación inversa significativa entre la medición objetiva del ejercicio y el declive cognitivo.

En líneas generales, los datos aportados por los estudios longitudinales reflejan una relación inversa entre la actividad física y el declive cognitivo y/o el riesgo de sufrir demencia, si bien los resultados son poco consistentes debido a diferentes factores como el tamaño de la muestra, la forma de recoger información sobre el ejercicio, el fallo a la hora de distinguir entre el ejercicio aeróbico y anaeróbico, la forma de valorar la intensidad, la frecuencia y la duración de las actividades, y la dificultad de eliminar sujetos con signos sub-clínicos de demencia (135).

En los estudios de intervención, como se dijo en un apartado anterior, se incorpora aleatoriamente a los sujetos a un grupo de ejercicio y un grupo control y, tras una medición de línea base, se realiza una intervención, luego de lo cual se valora el efecto que tiene el ejercicio sobre diferentes funciones cognitivas (véase tabla 5).

Para esta población, estos estudios utilizan tres tipos de ejercicio: de resistencia, aeróbico y anaeróbico. El primero ha sido poco utilizado hasta la fecha, y comprende actividades tales como flexión y extensión de bíceps y tríceps, elevación de talones, uso de bandas elásticas, etc. Su intensidad se ajusta en función del número de repeticiones realizadas de cada

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ejercicio. Los resultados con este tipo de ejercicio son equívocos, dado que algunas investigaciones reportan efectos positivos (146,147) mientras otras no (148-150). Con respecto a los otros dos tipos de ejercicio, los investigadores refieren que el ejercicio aeróbico está asociado con mejores ejecuciones a nivel cognitivo mientras que el ejercicio anaeróbico no tiene el mismo efecto (151). Esto se deriva de los resultados de numerosas investigaciones en las que usando ejercicio aeróbico del tipo caminar, correr o montar en bicicleta, se observaron mejorías en la memoria (152) y el control ejecutivo (153,154). Son pocas las investigaciones que utilizan el ejercicio anaeróbico como intervención (152), y generalmente se emplea en el grupo de control (153,155).

De estos estudios se desprende que la duración del programa de intervención puede tener influencia sobre los efectos que se observan a nivel cognitivo. En las intervenciones con ejercicio de resistencia, casi todos los trabajos reportados que tienen un programa de intervención con una duración de 2 (148) 3 (149) o 6 meses (150) no tienen efectos, (149,150) mientras que los estudios con programas de intervención más largos, por ejemplo, 12 meses (147) sí reflejan efectos beneficiosos. En cuanto al ejercicio aeróbico, la mayoría de las investigaciones reseñadas en este trabajo y que reportan efectos beneficiosos emplean un programa de ejercicio de 6 meses (152,154,156,157) o más (153) con lo que no podemos observar si el ejercicio aeróbico con programas de corta duración impactan de igual manera.

La duración de las sesiones de ejercicio también parece ser un factor importante. En la mayoría de los estudios que hemos revisado, suelen utilizar sesiones que se incrementan gradualmente hasta llegar a una duración de 40-45 minutos (155,158,159) o bien tienen una duración pre-establecida que puede variar entre 25-30, 60 o 90 minutos (152,153,160,161). En un estudio meta-analítico Colcombe y col. (162) hallaron que sesiones con una duración de 31 a 45 minutos tenía mejores efectos que aquellos programas con una duración menor a 30 minutos.

Finalmente, la intensidad es otra variable que parece influir en los efectos que tiene el ejercicio sobre las funciones cognitivas. Por ejemplo, en el ejercicio de resistencia, como se dijo anteriormente, la intensidad del entrenamiento varía en función del número de

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repeticiones que se realizan en cada ejercicio. Lachman y col. (150) por ejemplo, utilizaron 35 minutos de un video con un programa de 10 ejercicios con bandas elásticas e instruyeron a los sujetos a emplear bandas de más resistencia si completaban, sin fatiga, 10 repeticiones de un ejercicio, por lo que podría decirse que es una intensidad baja. Este grupo no encontró efectos del ejercicio sobre la memoria. Por el contrario, en el grupo de Cassilhas y col. (163), aunque la duración de la intervención fue de 6 meses, la intensidad del ejercicio empleada fue moderada y alta, y encontraron efectos positivos en la memoria. Esto quizás indique que entrenamientos de corta duración son efectivos si la intensidad del ejercicio es mayor.

Otro aspecto a destacar son las funciones cognitivas que se ven beneficiadas por el ejercicio físico. Si bien el ejercicio es capaz de mejorar el estatus cognitivo global (164) y funciones cognitivas en particular como la memoria (152,156,163), la velocidad de procesamiento y la función visuo-espacial (162), la mayoría de los estudios demuestran que las tareas que requieren más control ejecutivo se benefician más (146,147,153,154,157,165), siendo éstas las funciones cognitivas más estudiadas. El control ejecutivo se refiere a las capacidades que ayudan al individuo a actuar de forma organizada, flexible, permitiendo adaptarse a las situaciones nuevas que se plantean (166) e incluye actividades relacionadas con la organización, planificación, anticipación, inhibición, memoria de trabajo, flexibilidad, autorregulación y control de la conducta (167). Es una función que depende de la integridad del lóbulo frontal y al ser ésta una de las regiones cerebrales afectadas por la edad (168), esta función suele verse deteriorada, con la consiguiente implicación que tienen para la vida normal de estas personas.

Un factor importante es a qué edad genera más beneficios el ejercicio. En el meta-análisis de Colcombe y col. (162) destaca que el tamaño del efecto varía en función de la edad de los participantes. Ellos establecieron tres rangos de edad: 55-65, 66-70 y 71-80 y el tamaño del efecto fue 0.29, 0.69 y 0.55, respectivamente.

Es importante saber si las ganancias que se obtienen con el ejercicio se mantienen en el tiempo una vez que el tratamiento ha finalizado o si por el contrario finalizan al cesar el mismo. Davis y col. (169) estudiaron si los efectos del entrenamiento en resistencia (1 o 2

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sesiones de ejercicio a la semana durante 1 año) se mantenían 1 año después de cesar la intervención, y encontraron que los sujetos que habían realizado ejercicio 1 vez a la semana mostraron una mejoría del 15% en el test de Stroop, en comparación con el grupo control.

Los estudios transversales, como se dijo anteriormente, intentan relacionar la condición física con las funciones cognitivas. En líneas generales, se ha descrito una asociación positiva entre el ejercicio físico y una mejor ejecución de las funciones cognitivas (ver tabla 4), es decir, aquellos sujetos que realizan actividades físicas con regularidad y que tienen una condición física mejor obtienen mejores puntuaciones en los diferentes test cognitivos que aquéllos más sedentarios (170-173).

56 Autor Tipo de estudio Tiempo del seguimiento Sujetos, condición y edad

Tipo de ejercicio Medida de ejercicio Test Resultados (reducción de riesgo de

pérdida cognitiva) Chang y col. 2005 (174) Transversal 140 adultos, ≥56 años -Mente cuerpo (MC) -Cardiovascular (CV) -CV+MC -No ejercicio

RAF The Hong Kong List Test Learning Relación: +

Correlación positiva entre la participación en MB y CV y memoria Erikson y col. 2009 (173) Transversal 165 mayores sanos, 59-81 años

Medida del VO2max Test de memoria espacial Relación +

Correlación positiva entre actividad física y memoria espacial

Roth y col. 2003 (175)

Transversal 140 mayores, 65-95 años

Se divide a sujetos en función de actividad física en activos y no activos

RAF Test de atención visual Relación +

(pero sólo en el 15% de sujetos que se ejercitaban regularmente, mostraron mejor ejecución que sujetos no activos) Themanson y

col. 2006 (171)

Transversal 66 mayores (60- 71 años)

Se divide a los sujetos en función de su nivel de actividad física

Switch task Relación +

Relación entre mayor actividad física y ejecución en la tarea

Voelcker y col. 2010 (170)

Transversal 92 mayores, 62- 79 años

Se divide a los sujetos en función de su condición física y motora

Flanker task, n Back task, y Visual Search task, Identical Picture

Relación +

Correlación positiva entre la condición física y el test de control ejecutivo Correlación positiva entre la condición motora y el test de control ejecutivo y de velocidad perceptual

Winker y col. 2010 (172)

Transversal 136 mayores, ≥ 60 años

Sujetos atletas: corredores de maratón o ciclistas comparados con un grupo de sujetos sedentarios

Batería de pruebas

neuropsicológicas de Viena y el CERAD

Relación +

Mejor ejecución en la tarea “The Five Point Test y casi significativamente mejor en “The NAI Stroop test”

Abbott y col. 2004 (138)

Longitudinal 4.7 años 2.257 adultos, 71-93 años

Caminar RAF CASI Ejercicio: +

(reduce riesgo de sufrir demencia) Barnes D.E 2003

(145)

Longitudinal 6 años 349 adultos ≥55 años

RAF y medida objetiva de la actividad

cardiorespiratoria

MMSE. Test de control ejecutivo, fluidez verbal, memoria verbal

Ejercicio (medido objetivamente): + (Correlación negativa entre la medición objetiva del ejercicio y el deterioro cognitivo)

Ejercicio (a partir de RAF): 0 Davis y col. 2010

(169)

Longitudinal 1 año 109 adultos, media de 71,6 años

Ejercicio de resistencia durante 1 año

Test Stroop (control ejecutivo) Ejercicio de resistencia: +

Dik col. 2003 (141)

Longitudinal 1.241 adultos, 62- 85 años

RAF Ejercicio regular: +

Correlación positiva entre el ejercicio regular y la ejecución en el test en los hombres pero no en las mujeres Floel y col. 2010 (48) Longitudinal 75 adultos, 50-78 años RAF y capacidad cardiorespiratoria

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Tabla 4. Ejercicio y neuroprotección en la vejez. Estudios longitudinales y transversales. Abreviaturas: Cerad: Consorcium to Establish a Register for Alzheimer´s

Disease. CASI: Cognitive Abilities Screening Instrument, MMSE: Minimental State Examination, CDR: Clinical Demencia Rating.

Autor Tipo de estudio Tiempo del seguimiento Sujetos, condición y edad

Tipo de ejercicio Medida de ejercicio Test Resultados (reducción de riesgo de

pérdida cognitiva) Larson y cols.

2006 (142)

Longitudinal 6,2 años 1.740 adultos sin demencia > 65 años

RAF CASI Ejercicio (3 o más veces por semana): +

(Menor riesgo de demencia) Laurin y col.

2001 (139)

Longitudinal (5 años) 4.615 adultos ≥65 años

Caminar MMSE Ejercicio: +

(Correlación negativa entre nivel de actividad física y riesgo de deterioro cognitivo y de sufrir Alzheimer)

Lytle y col. 2004 (176)

Longitudinal 2 años 1.146 adultos, >65 años

RAF MMSE Ejercicio: +

(Correlación negativa entre el ejercicio y el deterioro cognitivo)

Pignatti y col. 2002 (177)

Longitudinal 12 años Mujeres adultas, 70-75 años

Caminar 2 km/d se consideraba ejercicio de alta intensidad

MMSE Ejercicio: +

(Correlación negativa entre actividad física y el riesgo de deterioro cognitivo) Podewils y col.

2005 (144)

Longitudinal 5,4 años 3.373 adultos, ≥65 años

RAF MMSE Ejercicio: +

(correlación negativa entre la actividad física y el riesgo de sufrir demencia en los no portadores a APOE e4)

Rovio y col. 2005 (143)

Longitudinal 21 años 1.449 adultos, 65-79 años

RAF Ejercicio: +

(Reduce riesgo de demencia en personas con alto riesgo genético de padecer la enfermedad)

Singh-Manoux y col. 2005 (178)

Longitudinal 11 años 7.830 adultos, 46-68 años

RAF Test de vocabulario Mill Hill, test de inteligencia fluida Alice Heim 4-I, fluidez de fonemas

Ejercicio: +

(Correlación positiva entre la actividad física y el funcionamiento cognitivo) Sturman y col.

2005 (137)

Longitudinal 6,4 años 4.055 adultos ≥ 65 años

RAF MMSE, East Boston Test of Inmediate Memory and Delayed Recall Test dígito-símbolo

Ejercicio: 0

Sumic y col. 2007 (140)

Longitudinal 66 adultos, > 85 años

Ejercicio de intensidad leve y alta RAF MMSE, CDR Ejercicio +

(reducción en un 88% del riesgo de déficits cognitivos en las mujeres)

Van Gelder y col. 2004 (179)

Longitudinal 10 años 295 adultos sanos

RAF MMSE Ejercicio: +

(Correlación negativa entre actividad física y deterioro cognitivo)

Yaffe y col. 2001 (180)

Longitudinal (6 a 8 años) 5.925 mujeres de 65 años o más

Caminar RAF MMSE Ejercicio: +

(Correlación negativa entre actividad física en línea base y riesgo de deterioro cognitivo)

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Autor/año Sujetos y

edad

Tipo de ejercicio Intensidad Frecuencia Duración de la

intervención Momento de la evaluación cognitiva Funciones cognitivas Resultados Albinet y col. 2010 (165) 24 adultos, 65-78 años -Ejercicio aeróbico. -Grupo control: ejercicio anaeróbico (estiramientos)

3 días a la semana, 60 min

3 meses Antes y después de la intervención Memoria de trabajo (Función ejecutiva) Ejercicio aeróbico: + Anderson y col. 2010 (146) 32 adultos sanos , 55-85 años -Ejercicio anaeróbico. -Grupo control: lista de espera

2 o 3 días a la semana, 60 min

1 mes Antes y después de la intervención

Función ejecutiva Ejercicio anaeróbico: +

Blumenthal y col. 1991 (160) 101 adultos sanos ( H y M) ≥ 60 años - Ejercicio aeróbico -Ejercicio anaeróbico -Grupo control: lista de espera

14 meses Antes y después de la intervención

Memoria Poca mejora a nivel cognitivo

Cassilhas y col. 2007 (163)

62 adultos, 65-75 años

Ejercicio de resistencia Alta y moderada

3 días a la semana 6 meses Antes y después de la intervención Memoria, Formación de conceptos Atención Ejercicio de resistencia: + Erickson y col. 2011 (155) 120 adultos , 55-80 años

-Ejercicio aeróbico: caminar. -Grupo control: ejercicio anaeróbico ( estiramientos y tonificación

Moderada 3 días a la semana (gradual hasta llegar a 40 min) 1 año Antes de la intervención, 6 meses después y al finalizar el programa de intervención

Memoria espacial Ejercicio aeróbico: + Ejercicio anaeróbico: +

Correlación positiva entre actividad física previa a intervención y memoria en línea base Evers y col. 2011 (156) 259 mujeres, (70-93 años) -Ejercicio aeróbico (bicicleta o cinta de correr) –Actividad mental (escribir, calcular, navegar en internet, etc) -Grupo control

3 días a la semana, 90 min

6 meses Antes y después de la intervención

Memoria episódica, memoria de trabajo, atención, fluidez verbal

Grupo Ejercicio aeróbico: + Grupo actividad mental: +

Kimura y col. 2010 (149) 171 adultos sanos, ≥ 65 años -Ejercicio de resistencia progresiva y entrenamiento de equilibrio.

-Grupo control: programa de educación en salud

. 2 días a la semana, 90 min, 34 sesiones en total

3 meses Antes y después de la intervención

Función ejecutiva Ejercicio resistencia: 0

Lachman y col. 2006 (150)

210 sujetos sedentarios

Ejercicio de resistencia: ejercicios con bandas elásticas de diferente resistencia)

Baja 35 min, 10 ejercicios

6 meses Antes, y durante la intervención ( 3 y 6 meses)

Memoria Ejercicio de resistencia: 0

Cambios en la resistencia de las bandas usadas se asoció con cambios en memoria Liu-Ambrose y col. 2010 (181) 135 mujeres, 65-75 años -Ejercicio de resistencia -Grupo control tonificación y equilibrio

60 min, 1 día a la semana o 2 días a la semana

12 meses 1 mes antes de la intervención y al terminar la intervención

Función ejecutiva Ejercicio de resistencia: + (mejora es similar en los dos grupos)

59 Tabla 5. Ejercicio y neuroprotección en la vejez. Estudios de intervención.

Autor/año Sujetos y

edad

Tipo de ejercicio Intensidad Frecuencia Duración de la

intervención Momento de la evaluación cognitiva Funciones cognitivas Resultados Muscari y col. 2010 (164) 120 adultos, 65-74 años

-Ejercicio aeróbico bicicleta ergométrica, cinta de correr. -Grupo control: Educación sobre estilo de vida

3 horas a la semana

12 meses Antes y después de finalizar el tratamiento Estatus cognitivo global Ejercicio aeróbico: + Perrig-Chielo y col. 1998 (148) 46 adultos, media 73 años -Ejercicio de resistencia -Grupo control

1 día a la semana 2 meses Antes y después de intervención Memoria (Lista de palabras, Test dígito- símbolo) Ejercicio de resistencia: +

-en memoria y reconocimiento respecto a su línea base

-en reconocimiento más no en memoria respecto al grupo control

Ruscheweyh y col. 2011 (152) 75 adultos , 50-78 años -Ejercicio aeróbico : caminar, -Ejercicio anaeróbico: estiramiento y tonificación. -Grupo control: sin ejercicio

Aeróbico: mediana intensidad. Anaeróbico: baja intensidad Al menos 3 sesiones por semana, 50 min al día

6 meses Línea base y después del tratamiento

Memoria episódica Ejercicio aeróbico: + Ejercicio anaeróbico: + Smiley y col. 2008 (153) 57 adultos sanos, 65-79 años

-Ejercicio aeróbico: elíptica, bicicleta estática, máquina de caminar, cinta de correr. -Grupo control: flexibilidad y tonificación Gradual 45- 60% del ritmo cardiaco, luego a 60-70%, y en los últimos 10 meses a 65- 80% . 3 días a la semana, 25-30 min

10 meses - Tiempo de reacción y test de Stroop: Al mes de inicio intervención, a 4-5 meses y después de finalizar la intervención. -Test de cartas de Wisconsin: al mes de intervención y al finalizar la misma. Memoria visuo- espacial Función ejecutiva Ejercicio aeróbico: 0, +

(efecto en tareas con mayor componente de control ejecutivo, como test de Stroop)

Cambios en la capacidad aeróbica no se

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