VI.4. Special Cases
VI.4.2. k-plex in Sparse Graphs
La enfermedad renal crónica (ERC) es común en Estados Unidos. La prevalencia estimada de la ERC en los estadounidenses adultos fue de 11,7 % ± 0,8 % en el año 2000, según datos del National Health and Nutrition Examination Survey. Los ensayos internaciones sobre la prevalencia de la ERC son algo menos precisos, pero estudios recientes en Europa, Australia y China sugieren una prevalencia elevada. Los factores de riesgo para la ERC más frecuentes incluyen diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular, historia familiar de ERC y una edad mayor de 60 años. Las complicaciones mayores de la ERC incluyen la progresión a la enfermedad renal avanzada, el desarrollo de complicaciones o alteraciones en la función renal y un aumento de la enfermedad cardiovascular. La ERC generalmente es una enfermedad silente hasta los últimos estadios: muchos pacientes con ERC son detectados de forma tardía justo con el comienzo de los síntomas que revelan una enfermedad renal avanzada, cuando ya quedan pocas oportunidades para controlar las complicaciones asociadas. La detección temprana permite más tiempo para la evaluación, y el tratamiento requiere estrategias explícitas y de pruebas en pacientes asintomáticos y con riesgo elevado. En la mayoría de los pacientes, la ERC puede ser detectada con dos simples análisis: un análisis en la orina para la detección de proteinuria y un análisis sanguíneo para calcular el filtrado glomerular estimado. Estas dos pruebas facilitan la detección de la ERC por parte de los médicos sin necesidad de determinar previamente su causa. Comprender los puntos fuertes y las limitaciones de las pruebas para la detección de la ERC es crítico para poder implementar estas recomendaciones. La aplicación de las pruebas de detección de la ERC en programas de salud nacionales e internacionales puede mejorar la salud global de la población.
L
a razón por la que este artículo ha sido selecciona- do para la revista FMC: Nefrología e Hipertensión se sustenta en su condición de informe de referencia obligada para aquellos que desarrollan su trabajo con la detección precoz y la prevención del riesgo cardio- vascular asociado a enfermedad renal crónica. A través de una importante labor de síntesis, se destacan los as- pectos más importantes relacionados con la clasifica- ción, detección precoz, interpretación de los resultados del filtrado glomerular estimado, sus limitaciones y su aplicación a los programas públicos de salud. Los pun- tos que se consideran más relevantes en el mencionado artículo son los siguientes:❍ En el año 2000, aproximadamente 398.000 per-
sonas (0,2 %) eran tratadas por diálisis o trasplante por enfermedad renal crónica en Estados Unidos. En el año 2030 se calcula que este número alcanzará cerca
de dos millones de personas. La prevalencia en Estados Unidos de ERC en sus diversos estadios es del 11,7 % en el año 2000, según datos basados en el estudio NHANES.
❍ Los factores de riesgo más comunes para ERC
incluyen diabetes, hipertensión, enfermedad cardio- vascular, historia familiar de enfermedad renal crónica y edad mayor de 60 años.
❍ Se define la enfermedad renal crónica como la pre-
sencia de un daño renal o un filtrado glomerular infe- rior a 60 mL/min/1,73 m2 durante tres o más meses,
independientemente de la causa.
❍ En la mayoría de los pacientes, la presencia de
ERC puede ser detectada por dos simples análisis: un análisis de orina para la detección de proteinuria y un análisis de sangre para calcular el filtrado glomerular estimado.
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❍ Para la detección de la proteinuria se recomienda,
tanto en adultos como en niños, la medida del cocien- te albúmina/creatinina o proteínas/creatinina en una muestra de orina. Se requiere confirmar la persistencia de proteinuria en al menos dos de tres determinaciones a lo largo de un mínimo de tres meses. En la Tabla 3 se recogen las definiciones de proteinuria y albuminuria.
❍ Los familiares de pacientes renales deben seguir
un control para investigación de la ERC aunque se encuentren asintomáticos. Así, aquellos con historia familiar de poliquistosis renal deben ser estudiados mediante ecografía, y aquellos con historia familiar de Alport deben someterse a una analítica para descartar hematuria.
❍ Para la detección del filtrado glomerular, que no
se puede evaluar de forma aislada por la creatina plas- mática, se utiliza la fórmula MDRD, tanto la original como la reexpresada en función de la estandarización de la creatinina sérica (Tabla 4). Esta fórmula ha sido
ya evaluada en numerosas poblaciones, incluidos afro- americanos, europeos y asiáticos, diabéticos y no dia- béticos con posible enfermedad renal, pacientes recep- tores de trasplante renal y donantes potenciales de ri- ñón. Estos estudios han demostrado que en América y en Europa en estas poblaciones, la ecuación MDRD es notablemente precisa para pacientes no hospitalizados, independientemente del diagnóstico. Sin embargo, la fórmula no ha sido validada en personas menores de 18 años, mujeres embarazadas, adultos mayores de 85 años y en algún tipo de subgrupo racial.
❍ La fórmula de Cockcroft-Gault es quizá menos
precisa de la MDRD, especialmente en individuos an- cianos y obesos.
❍ Es difícil interpretar los resultados del filtrado
glomerular con esta fórmula por encima de 60 mL/ min/1,73 m2.
❍ Los pacientes con riesgo de ERC y con un FG es-
timado inferior a 60 mL/min/1,73 m2 deben ser some-
TABLA 3. Definiciones de proteinuria y de albuminuria
* Los valores de corte (cut-off) por sexos proceden de un estudio único. El uso de un mismo valor determina mayor prevalencia en mujeres. Las recomendaciones actuales de la American Diabetes Association establecen en 30 mg/g y 300 mg/g, respectivamente y con independecia del sexo, los valores del cociente albúmina/creatinina en orina para microalbuminuria y para albuminuria. NA: no aplicable. Adaptada de las guías de práctica clínica para enfermedad renal crónica K-DOQI de la National Kidney Foundation.
Método de recogida de orina Normal Microalbuminuria Macroalbuminuria o proteinuria clínica
Proteínas totales – – –
Excreción de 24 h (varía según el método) < 300 mg/d NA > 300 mg/d
Tira reactiva de orina < 30 mg/dL NA > 30 mg/dL
Cociente proteínas/creatinina en orina < 200 mg/g NA > 200 mg/g
(varía según el método) Albúmina
Excreción de 24 h < 30 mg/d 30-300 mg/d > 300 mg/d
Tira reactiva de orina específica < 3 mg/dL > 3 mg/dL NA
para albúmina
Cociente albúmina/creatinina en orina < 17 mg/g 17-250 mg/g >250 mg/g
(varía según el sexo*) (hombres) (hombres) (hombres)
< 25 mg/g 25-355 mg/g > 355 mg/g
Ecuación original del estudio MDRD
FG = 186 × SCr−1,154 × edad−0,203 × 1,212 [si raza negra] × 0,742 [si mujer]
Ecuación del estudio MDRD “reformulada” para niveles normalizados de creatinina sérica
FG = 175 × SCr normalizada−1,154 × edad−0,203 × 1,212 [si raza negra] × 0,742 [si mujer]
Fórmula de Cockcroft-Gault
CCr = (140 − edad) × peso × 0,85 [si mujer] × 1,73/(72 × SCr × ASC)
tidos a lo que se llama “plan de acción clínica sobre la ERC”. Sin embargo, en aquellos que no están dentro de los grupos de riesgo de ERC y que tienen un FG estimado inferior a 60 mL/min/1,73 m2 los clínicos
deben decidir si practicar o no una evaluación poste- rior . En cualquier caso, para aquellas personas a las que se les detecta un FG inferior a 60 mL/min/1,73 m2
los médicos deben ajustar las dosis de las medicaciones que se excretan por el riñón y evitar medicamentos que producen alteraciones de la función renal.
En la Tabla 5 se indican los criterios de este artículo que configuran las recomendaciones para la remisión al especialista en nefrología; se incluyen, básicamente, aquellos con ERC en estadio IV que deben ser maneja- dos conjuntamente con los médicos de atención prima- ria y otros especialistas.
Es importante considerar que la Sociedad Españo- la de Nefrología y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria han redactado unas normas, disponibles en la web de la SEN (www.senefro.org/mo- dules.php?name=home) sobre criterios de referencia a nefrología con ERC.
Las recomendaciones actuales sobre las pruebas que han de realizarse adolecen de tres limitaciones impor- tantes:
1. Pueden aparecer resultados falsos positivos para la detección de la proteína en la orina y el filtrado glomeru- lar estimado dependiendo de la población analizada.
Las pruebas deben repetirse y confirmarse como anor- males a los tres meses de la primera determinación.
2. Aunque los estudios han documentado claramen- te un aumento del riesgo de mortalidad de cualquier causa, eventos clínicos cardiovasculares y progresión de la enfermedad renal con un filtrado glomerular re- ducido y proteinuria, la predicción para una persona individual es muy difícil de cuantificar.
3. Los niveles normal o anormal de filtrado glomeru- lar o proteína urinaria se derivan de los estudios en adultos realizados en Estados Unidos y en Europa, y pueden no ser aplicables a todas las edades o diferentes poblaciones geográficas raciales o étnicas.
Tales limitaciones relacionadas con la medida e in- terpretación de los tests de ERC se encuentran en vías de solución. El grupo de trabajo de la National Kidney Disease Education Program (NKDEP) del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Di- seases (NIDDK) está desarrollando un proceso para estandarizar la creatinina sérica con la finalidad de incrementar un ensayo normalizado en todos los labo- ratorios clínicos. Este proyecto es crítico para, precisa- mente, optimizar el cálculo de la función renal a través de las ecuaciones de filtrado glomerular estimado, y su conclusión se espera para el año 2008. Este grupo de trabajo también está intentando estandarizar los re- gistros de albúmina, proteína y creatinina en orina. El proyecto representará un avance muy importante en
TABLA 4. Ecuaciones de estimación del filtrado glomerular
La edad se expresa en años; el peso se expresa en kilogramos; el área de superficie corporal se calcula según la siguiente fórmula: peso 0,425 × altura 0,725 × 0,007184 /1,73 m2. Para pasar la creatinina sérica de mg/dL a μmol/L, multiplicar
por 88,4. ASC: área de superficie corporal. CCr: aclaramiento de creatinina; FG: filtrado glomerular; SCr: creatinina sérica;
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la interpretación de los tests de proteínas en orina y facilitará el desarrollo de datos unificados para valores normales según la edad, el sexo y la raza.
Finalmente, este artículo considera la importancia de la aplicación a los programas de salud pública de las
pruebas para la detección precoz de la enfermedad re- nal crónica tanto a nivel nacional como internacional. Estos criterios se hallan en consonancia con las iniciati- vas en las que está involucrada activamente la Sociedad Española de Nefrología.
TABLA 5. Criterios recomendados en la derivación a especialistas para
consulta o tratamiento conjunto de la enfermedad renal crónica
* Grado de recomendación. † Para pasar el FG de mL/min/1,73m2 a mL/s/1,73m2, multiplicar por 0,01667; los niveles de potasio
sérico expresados en mEq/L y en mmol/L son equivalentes. ‡ Definido como descenso “brusco” del FG (> 4 mL/min/1,73 m2 por
año) o factores de riesgo para descenso brusco del FG (en ocasiones, tras instaurar inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o bloqueadores de los receptores de la angiotensina puede observarse un descenso rápido del FG de hasta un 30 %; en tales casos no es preciso remitir al paciente a otros especialistas si no se manifiestan otros síntomas). ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crónica; FG: filtrado glomerular; KDOQI: Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Adaptada de las Guías prácticas KDOQI sobre hipertensión por agentes hipertensores en la ERC, de la National Kidney Foundation.
Indicación Especialista
Evaluación y control de la ERC, tal como se establece en Nefrólogo (C)*;
el Plan KDOQI de Intervención Clínica en ERC otros especialistas si es necesario (C)
FG < 30 mL/min/1,73 m2† Nefrólogo (B)
Cociente proteínas totales/creatinina en orina Nefrólogo (C)
> 500-1000 mg/g
Riesgo aumentado de progresión de la enfermedad renal‡ Nefrólogo (C)
Descenso en el FG > 30 % a lo largo de 4 meses Nefrólogo (C)
sin explicación
Hiperpotasemia (concentración de potasio Nefrólogo (C)
sérico > 5,5 mEq/L) a pesar del tratamiento
Hipertension persistente Nefrólogo o especialista en
hipertensión (C)
Complicaciones difíciles derivadas de fármacos Nefrólogo o especialista en
hipertensión (C)
Manifestaciones agudas de ECV Cardiólogo (C)
Cuadros complejos o graves de ECV Cardiólogo (C)