L
a arterioesclerosis con afectación de los miembros inferiores es una enfermedad con una prevalencia muy alta en los paí- ses desarrollados. El diagnóstico de la enfermedad vascular perifé- rica se basa en la historia clínica y en la exploración física. Las prue- bas de imagen se deben reservar para los pacientes candidatos a técnicas de revascularización. La planificación de estos tratamien- tos requiere identificar de forma precisa la gravedad de la enfer- medad, la localización de las lesiones, su número y longitud y cómo están los vasos de salida. La arteriografía es la técnica que ha servi- do durante años para responder a estas cuestiones y plantear los tratamientos adecuados. Recientemente, la angiografía por TC o por RM se ha incorporado de pleno como técnica muy competi- tiva que puede dar respuestas a estas incógnitas.Diversos trabajos han demostrado la fiabilidad de la angio-TC con cuatro filas de detectores en el estudio de la enfermedad vascu- lar periférica3, 7, 8y aún hay pocos con equipos de más de cuatro
filas6, 14. La determinación exacta de su eficacia diagnóstica a partir
de la comparación de los resultados entre los diferentes estudios es difícil ya que se han usado parámetros de adquisición, forma de valoración de las estenosis y estratificación del grado de estenosis diferentes. Además, hay autores que consideran los casos como falsos negativos o positivos sólo si el cambio de grado influyó en el tratamiento del paciente y no por comparación con la arteriogra- fía. Pese a todo, de los resultados de estos trabajos se desprende
que la angio-TC tiene una sensibilidad y especificidad alta sobre todo en cuanto se refiere a las estenosis graves y a la obstrucción, así como una concordancia alta con la arteriografía9, 10(Fig. 11.2). Ofer
et al.8obtienen una sensibilidad y especificidad del 90,9 y 92,4%
utilizando las imágenes axiales y las reconstrucciones MIP para la valoración de la estenosis. En el trabajo de Martin7la sensibilidad
para la detección de las estenosis mayores del 75% es del 92% y la especificidad del 96%; en el caso de la obstrucción la sensibilidad de la técnica baja ligeramente, es del 88%, y la especificidad del 97%. Para Ota15la sensibilidad y especificidad son del 99,2 y 99,1%
pero este cálculo se realizó para estenosis superiores al 50% y no consideraron los sectores vistos en la angio-TC y no visualizados en la ASD. En el estudio de Romano10la sensibilidad y especifici-
dad es del 93 y 95%, respectivamente, pero en este trabajo no se consideraron como falsos negativos o positivos si el cambio de grado no influía en el tratamiento. En nuestra experiencia la sensi- bilidad global ha resultado del 87% y la especificidad del 89%16. En
una revisión sistemática de la bibliografía realizada por Sun17con
los trabajos que utilizaron en la adquisición un grosor de corte menor de 3 mm, independientemente de las filas de detectores, la sensibilidad fue mayor del 90% en la evaluación total de la enfer- medad y en todos los segmentos de los vasos. No obstante, hay diferencias significativas en la valoración de los vasos infrapoplíteos entre los equipos de cuatro filas de detectores y los de 16. Se debe
ESTUDIO NO INVASIVO DE LAS ARTERIAS PERIFÉRICAS 93
Figura 11.2.(a) Angio-TC. Se ve una estenosis significativa de la arte-
ria femoral superficial (flecha larga) con placas calcificadas en el resto del vaso. La arteria poplítea está permeable (flecha pequeña) y los vasos distales a la arteria poplítea también se rellenan (flecha hueca). (b) En la arteriografía se comprueba la correlación de la estenosis sig- nificativa (flecha larga) y de las producidas por las placas. No se iden- tifica permeable la arteria poplítea (flecha pequeña).
a la mayor resolución espacial en el eje longitudinal de los equipos con más filas. De hecho, en el trabajo de Martin et al. con una TC de cuatro filas todos los segmentos vasculares que no pudieron evaluar eran infrapoplíteos, que ya tienen un diámetro pequeño7.
El acuerdo interobservador en los trabajos publicados es muy alto, lo que la convierte en una técnica no dependiente del operador.
Todos los trabajos con angio-TC ponen de manifiesto la posi- bilidad de identificar más vasos permeables distales a una obstruc- ción que en la angiografía (Fig. 11.2). Este hecho conviene tenerlo en cuenta porque afecta a los resultados disminuyendo la sensibi- lidad. Probablemente se debe a la vía periférica que se utiliza para la administración del contraste en la angio-TC, que consigue una mejor opacificación de la circulación colateral y como consecuen- cia de los vasos distales a una oclusión, salvo que en la arteriogra- fía se realicen nuevas inyecciones selectivas en el vaso patológico. La posibilidad de disponer de los planos transversales junto a las reconstrucciones multiplanares para la valoración de los vasos confiere a la angio-TC una ventaja sobre la angiografía. La luz, que muchas veces es excéntrica en un vaso estenótico, se puede deli- mitar más fácilmente en la angio-TC, mientras que en la angiogra- fía necesitamos nuevas adquisiciones con proyecciones oblicuas que al final pueden o no incluir el diámetro menor del vaso.
En cuanto a la presentación de las imágenes, se utilizan distintos tipos de reconstrucciones 3D y 2D para la visualización de los vasos. La comparación de las diferentes técnicas de reconstrucción 3D indi- ca que no hay diferencias estadísticamente significativas entre ellas. De todas maneras, la combinación de las imágenes axiales con la reconstrucción MIP tiene unos resultados ligeramente superiores que la valoración aislada de cualquiera de las otras. En un estudio de Ota, las imágenes multiplanares reconstruidas perpendiculares al eje del vaso tienen una mayor eficacia que las técnicas de 3D15.
Además, la angio-TC permite el estudio de la pared del vaso; esta información de la pared del vaso ocluido, tanto en su extre- mo proximal como distal, es muy útil para planificar el tratamiento de revascularización, ya sea percutáneo o quirúrgico.
Otra de las ventajas que aporta la angio-TC es el estudio no sólo de los vasos, sino también de todas las estructuras incluidas en la exploración, junto a las posibilidades de manejo de esta infor- mación que hoy en día ofrecen las estaciones de trabajo. Así se hace posible el estudio anatómico extraluminal, que en ocasiones es la causa de la clínica; un ejemplo de esta situación es el atrapa- miento de la arteria poplítea por el gemelo (Fig. 11.3)18.
Hay dos situaciones que provocan dificultades en la valoración de las estenosis: las calcificaciones extensas y los vasos muy tor- tuosos. Las calcificaciones graves y circunferenciales de las pare- des vasculares impiden la correcta valoración del grado de este- nosis en las reconstrucciones en VR y MIP. En estos casos es importante la utilización de las reconstrucciones MPR (multiplana- res) y, fundamentalmente, las imágenes transversales, aunque, debido al artefacto de endurecimiento que generan, las placas cal- cificadas dificultan la determinación de la luz permeable. En los vasos con un trayecto tortuoso es complicado conseguir el plano perpendicular a su eje longitudinal, lo que hace difícil la lectura real de la estenosis.
La angio-TC tiene dos inconvenientes relevantes para la valo- ración de los pacientes con arteriopatía periférica: por un lado el uso de radiación ionizante y por otro la utilización de contrastes yodados. La irradiación no debe ser una limitación importante al tratarse, por lo general, de enfermos con una edad avanzada, salvo en los pacientes con enfermedad de Buerger. Aun así la irradiación se debe reducir al máximo optimizando los protocolos de adqui- sición. Rubin et al. calcularon la irradiación recibida por los pacien- tes en su estudio de comparación entre la angiografía y las angio- TC y para ellos la dosis de irradiación es 3,9 veces menor3. En un
intento de reducir la exposición a la radiación ionizante, existen pro- tocolos de baja dosis con sistemas de control de exposición auto- mática, reducción del mAs y protocolos con 100 kVp. Fraioli et al. obtuvieron, con un protocolo de baja dosis (50 mAs) en un equi- po de TC con cuatro filas, una reducción sustancial de la irradiación manteniendo una eficacia diagnóstica óptima19.
Figura 11.3.Varón joven con claudicación intermitente tras el esfuerzo. (a) Angio-TC
con reconstrucción VR. Se ve una estenosis de la arteria poplítea (flecha) con desplaza- miento medial de la arteria. (b) En el plano transversal se identifica la arteria poplítea (fle- cha corta) comprimida por el músculo gemelo medio (flecha larga). (c) Reconstrucción MPR sagital; se aprecia la relación entre la arteria poplítea y la inserción alta del músculo geme- lo medio.
Los contrastes yodados están asociados a nefrotoxicidad, por lo que su uso se debe restringir en los pacientes con deterioro de la función renal; de todas maneras están considerados seguros y bien tolerados incluso en los pacientes de alto riesgo20.
La angio-RM también es una técnica no invasiva para el estudio de las estructuras vasculares que se ha demostrado útil en la arte- riopatía de los miembros inferiores. Como sucede con la angio-TC, la comparación de los resultados de los trabajos es compleja, sobre todo por la gran variación existente en las técnicas de adquisición. En los estudios publicados, la eficacia diagnóstica de las secuencias 3D con contraste se ha mostrado superior a las 2D para la detec- ción y gradación de la enfermedad vascular periférica de los miem- bros inferiores21. Globalmente, la angio-RM 3D con contraste para
la identificación de estenosis mayores del 50% en cualquier seg- mento de los miembros inferiores tiene una sensibilidad que oscila entre el 89 y el 99% y una especificidad del 83-97%. Utilizando la técnica de estaciones múltiples la sensibilidad y especificidad global para la enfermedad estenooclusiva varía entre el 85 y el 98% para los segmentos femoral y poplíteo22. Con la técnica de movimiento
de mesa los valores de sensibilidad y especificidad publicados están en el 93-96 y 90-95%, respectivamente. En conjunto no se obser- van discrepancias en los resultados. Como es de esperar, en la mayo- ría de trabajos las diferencias de gradación están en los vasos peque- ños distales a la bifurcación poplítea23. También se ha demostrado
la posibilidad de identificar los vasos de salida permeables más allá de una obstrucción, dato que con la arteriografía a veces no se obtie- ne, con la excepción de que se hagan inyecciones selectivas24.
Cuando se valoran los estudios de angio-RM, al igual que suce- de con la angio-TC, la revisión de las imágenes fuente junto las téc- nicas de postprocesado ofrece mejores resultados que la valora- ción aislada de las reconstrucciones MIP21.
El acuerdo interobservador es alto, aunque ligeramente mayor que en la angio-TC. Se debe a que las calcificaciones en la pared de los vasos detectadas por TC son la causa principal de discre- pancia entre los observadores en los estudio con angio-TC25.
Hay pocos estudios randomizados que comparen la angio-TC con la angio-RM con contraste como técnica de imagen inicial en los pacientes con enfermedad vascular periférica. En este sentido el trabajo de Ouwendijk et al. no encuentra diferencias estadísti- camente significativas en cuanto a resultados y utilidad clínica, pero sí en los costes, que son menores en la angio-TC. Para ellos, la decisión de cual utilizar dependerá de la experiencia y disponibili- dad del equipo26.
Comparado con la angio-TC tiene la ventaja de no utilizar radia- ción ionizante. Por el contrario, la resolución espacial de la angio- RM es menor, los estudios consumen más tiempo, está sujeta a mayores artefactos y existe una mayor variabilidad de técnicas de adquisición4. Ambas técnicas tienen una sensibilidad y especificidad
alta para la evaluación de la arteriopatía periférica de los miembros inferiores con un acuerdo interobservador alto17, 25.
Una vez instaurado el tratamiento de revascularización necesi- ta un seguimiento debido a las complicaciones que pueden surgir con el paso del tiempo. Ambas técnicas no invasivas son útiles para demostrarlas, con una concordancia excelente con la arteriografía, tanto para asegurar la permeabilidad de los puentes y de los stents como para las complicaciones relacionadas con la cirugía.
En conclusión, ambas técnicas son unas excelentes herramien- tas para la valoración de la enfermedad vascular periférica. Su uso puede reducir de forma significativa la utilización de la angiografía para el diagnóstico y la planificación de los tratamientos. Cuando los datos aportados por estas técnicas no cumplen los requisitos
necesarios para la planificación del tratamiento, la arteriografía es ineludible. Los futuros desarrollos técnicos y de los medios de con- traste conllevarán unas adquisiciones más rápidas con mejor reso- lución espacial, de contraste y temporal, que mejora la calidad de imagen.