Se recomienda la realización de coronariografía en todos los pacientes con valvulopatía que requieren cirugía de reparación valvular, excepto los pacientes jóvenes (varones de edad < 40 años o mujeres preme- nopáusicas) sin factores de riesgo cardiovascular, o cuando los riesgos de la angiografía exceden a los be- neficios, como en el caso de la disección aórtica141.
En términos generales, el 40% de los pacientes con valvulopatía presentan enfermedad coronaria conco- mitante. Las indicaciones para la combinación de ci- rugía valvular y CABG en estos pacientes se resumen en la tabla 19. Hay que señalar que, en los pacientes candidatos a cirugía de reemplazo de válvula aórtica que presentan también enfermedad coronaria signifi- cativa, la combinación de CABG y cirugía valvular aórtica reduce las tasas de IM perioperatorio, morta- lidad perioperatoria y morbimortalidad tardía res- pecto a los pacientes no sometidos a CABG simultá- neamente142. Sin embargo, la cirugía combinada
comporta un aumento del riesgo de mortalidad de un 1,6-1,8% comparada con la cirugía de reemplazo valvular aórtico aislada.
Pacientes con enfermedad renal crónica leve o moderada
Para los pacientes con ERC leve (60 ≤ TFG < 90 ml/min/1,73 m2) o moderada (30 ≤ TFG
< 60 ml/min/1,73 m2), la evidencia apoya el uso
de la CABG como una opción más adecuada que la ICP, especialmente si la diabetes es la causa de la enfermedad renal. Cuando es nece- saria la revascularización quirúrgica, puede con- siderarse la cirugía sin circulación extracor- pórea. Cuando la ICP está indicada, hay poca evidencia respecto a la superioridad de los SLF comparados con los SC en cuanto a reducción de la recurrencia de isquemia. El beneficio po- tencial de los SLF debe sopesarse con el riesgo de efectos secundarios derivados de la necesidad de TAD mantenido, aumento del riesgo de trom- bosis tardía, mayor propensión a la reestenosis de las lesiones calcificadas complejas y la pre- sencia de una entidad clínica que requiere múlti- ples procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Los datos disponibles se refieren al uso de stents liberadores de sirolimus o paclitaxel, pero no hay evidencia concluyente que respalde el uso de uno de estos dos SLF de nueva generación en este grupo de pacientes.
Pacientes con enfermedad renal crónica grave y enfermedad renal terminal o en hemodiálisis
En el subgrupo de pacientes con ERC grave (TFG < 30 ml/min/1,73 m2) y enfermedad renal ter-
minal (ERT) o pacientes en hemodiálisis, las dife- rencias que apoyan el uso de la cirugía frente a la ICP son menos consistentes. La cirugía ofrece una mayor supervivencia libre de eventos a largo plazo, pero las tasas de mortalidad hospitalaria y compli- caciones son más elevadas, mientras que sucede lo contrario con la ICP. En la elección de la estrategia más apropiada de revascularización, hay que tener en cuenta el estado general del paciente y su expec- tativa de vida; la estrategia menos invasiva es la más apropiada para el paciente más delicado y frágil. No se ha demostrado que los SLF sean supe- riores a los SC y no se debe utilizarlos indiscrimina- damente. De hecho, se ha establecido claramente que la ERC es un predictor independiente de trom- bosis tardía (o muy tardía) del SLF (HR entre 3,1 y 6,5).
En los candidatos a trasplante renal debe explo- rarse la presencia de isquemia miocárdica, y no debe negarse el beneficio potencial de la revascula- rización miocárdica a los pacientes con enfermedad coronaria significativa. Debe considerarse la ICP con SC si es probable que el trasplante renal tenga lugar durante el primer año.
requieren reemplazo valvular aórtico y CABG tienen un riesgo excesivamente alto para la inter- vención combinada. Entre los tratamientos alterna- tivos, se encuentran los procedimientos «híbridos» que combinan la cirugía de reemplazo valvular pro- En términos generales, la prevalencia de la valvu-
lopatía aumenta con el envejecimiento de la pobla- ción. Por ello, el perfil de riesgo de los pacientes candidatos a cirugía también aumenta. La conse- cuencia de este cambio es que algunos pacientes que
TABLA 17. Recomendaciones para prevención de la nefropatía inducida por contraste
Intervención Dosis Clasea Nivelb Ref.c
Todos los pacientes con ERC
Se recomienda el TMO (incluidas estatinas, bloqueadores beta e IECA o sartanes)
Según indicaciones clínicas I A 123
Se recomienda la hidratación con salino isotónico 1 ml/kg/h 12 h antes y durante 24 h después del procedimiento (0,5 ml/kg/h si FE < 35% o NYHA > 2)
I A 127-130
Puede considerarse la administración N-acetilcisteína 600-1.200 mg 24 h antes y durante 24 h después del procedimiento
IIb A 128,129
Puede considerarse la administración de bicarbonato sódico (0,84%)
1 h antes: bolo = peso corporal (en kg) × 0,462 mEq; infusión i.v. durante 6 h después del procedimiento = peso corporal (en kg) × 0,154 mEq cada hora
IIb A 127,128,130
Pacientes con ERC leve, moderada o grave Se recomienda el uso de contraste isoosmolar u
osmolar bajo
< 350 ml o < 4 ml/kg Id Ad 124,131-133
Pacientes con ERC grave
Debe considerarse la hemofiltración profiláctica 6 h antes de una ICP compleja
Tasa de reemplazo de fluidos de 1.000 ml/h sin pérdida de peso e hidratación con salino, mantenidos durante 24 h después del procedimiento
IIa B 134,135
No se recomienda la hemodiálisis electiva como medida de prevención
III B 136
ERC: enfermedad renal crónica; FE: fracción de eyección; i.v.: intravenoso; ICP: intervención coronaria percutánea; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; NYHA: New York Heart Association.
aClase de recomendación. bNivel de evidencia. cReferencias.
dLas recomendaciones dependen del tipo de contraste.
TABLA 18. Recomendaciones específicas para los pacientes con enfermedad renal crónica leve o moderada
Clasea Nivelb Ref.c
Debe considerarse la realización de CABG, en lugar de ICP, cuando el grado de enfermedad coronaria justifique la estrategia quirúrgica, el perfil de riesgo del paciente sea aceptable y su expectativa de vida sea razonable
IIa B 32,137-139
Debe considerarse la realización de CABG sin circulación extracorpórea, en lugar de con circulación extracorpórea
IIb B 140
En la ICP debe considerarse el uso de SLF, en lugar de stents convencionales IIb C —
CABG: cirugía de revascularización coronaria; ICP: intervención coronaria percutánea; SLF: stent liberador de fármacos.
aClase de recomendación. bNivel de evidencia. cReferencias.
Factores de riesgo de accidente cerebrovascular asociados a la revascularización miocárdica
La incidencia de ACV tras la CABG con circula- ción extracorpórea varía entre el 1,5 y el 5,2% en es- tudios de tipo prospectivo y entre el 0,8 y el 3,2% en estudios retrospectivos. La causa aislada más común de ACV tras CABG es la embolización de residuos aterotrombóticos del arco aórtico; los pa- cientes con estenosis carotídea también tienen mayor prevalencia de aterosclerosis de arco aórtico. Aunque la estenosis carotídea sintomática se asocia a mayor riesgo de ACV, el 50% de los ACV tras CABG no están relacionados con enfermedad caro- tídea significativa y el 60% de los infartos territo- riales documentados por TC o en la autopsia no pueden atribuirse únicamente a la enfermedad ca- rotídea. Además, sólo el 45% de los ACV tras CABG se identifican durante el primer día tras la cirugía, mientras que el 55% ocurre tras la recupe- ración normal de la anestesia y se atribuyen a FA, bajo gasto cardiaco o hipercoagulopatía secundaria al daño tisular. Los factores intraoperatorios de riesgo de ACV son la duración del bypass cardio- pulmonar, la manipulación de la aorta ascendente y las arritmias. Se ha demostrado que la CABG sin circulación extracorpórea reduce el riesgo de ACV, especialmente en los casos de enfermedad de la aorta ascendente y cuando se utiliza una técnica que no implique la manipulación de la aorta.
En pacientes con enfermedad carotídea que van a ser sometidos a ICP, aunque el riesgo de ACV es bajo (0,2%), existen otros factores independientes gramada y la ICP electiva para la revascularización
miocárdica. Por el momento, los datos sobre proce- dimientos valvulares/ICP híbridos son escasos y se limitan a casos aislados y series pequeñas143. Otra
opción que puede considerarse en este grupo de pa- cientes con alto riesgo quirúrgico es la implantación valvular aórtica transcatéter144.
9.4. Enfermedad arterial carotídea/periférica