Sub-Optimal: Fixed Source Power

Como adelantamos, no hay consenso en las unidades de criterio que permitan hacer una clara distinción entre teorías y modelos. En algunos casos los artículos utilizan de manera indistinta marcos conceptuales y modelos, y en otros los modelos se apoyan en más de un marco conceptual. Ante esta dificultad decidimos hablar de modelos19_{, para} superar la dificultad de sistematizarlos. Ya que existen numerosas interrelaciones entre sus componentes, seleccionamos los que consideramos distintivos. Así quedaron definidos los modelos: secuencial, de etapas o estadios; institucional y neo- institucional; de flujo o de corrientes; de redes y coaliciones; de gobernanza; marcos conceptuales de la política; marcos referenciales; de equilibrio interrumpido; de acción colectiva; y modelos críticos en Latinoamérica. Este apartado, que es el primero de nuestro marco teórico, es una de las bases sobre la interpretamos nuestro caso. Tal como explicaremos en el apartado metodológico, nuestra investigación tendrá distintas dimensiones que constituyen este entrelazado teórico, de las ciencias políticas, sanitario y sociológico. Los modelos de las políticas son una nuestras fuentes que nos permitirán identificar algunas de las características del proceso que pretendemos describir.

Modelo secuencial, de etapas o estadios: tanto para Roth Deubel (2008), como para

De León (1997), el método secuencial propuesto por Harold D. Lasswell en 1956 fue el primero en concebir el estudio sistemático de las políticas como una disciplina en sí misma. Este modelo se concentra en reconocer las etapas que atraviesan las políticas en todo su ciclo de vida (González Tachiquín, 2007). El valor de este esquema radica en que permite identificar la evolución de una política y detenerse en algún punto en particular (Exworthy, 2008). A partir de este modelo surgieron los análisis de procesos evolutivos, de aprendizaje y de gobernanza (Revuelta Vaquero, 2007; Roth Deubel, 2008).

De acuerdo con De León (1997) y Gilson (2012) el valor de este modelo fue su capacidad de poner en evidencia la complejidad del proceso de las políticas, la

19 _{Definimos modelo como una representación que actúa como sustituto del sistema real bajo estudio. A}

pesar de ser conscientes de los debates que cuestionan este término, apelamos a el porque fue el más utilizado en la bibliografía revisada.

necesidad de incluir enfoques multidisciplinarios, y de distinguir, para cada uno de los pasos, las redes de negociaciones. Exworthy (2008) también postula que las investigaciones sobre el proceso de formulación de políticas deberían centrarse en las etapas de diseño y formulación, en la dificultad en la toma de decisiones y en los procesos por los cuales un tema se instala en la agenda política, ambos poco esclarecidos hasta ahora. De acuerdo con su revisión, faltan estudios que puedan capturar los puntos de vista de los tomadores de decisión, y la influencia de organizaciones estatales, de la sociedad civil, nacionales, e internacionales.

Modelo institucional y neo institucional: este marco surge del anterior e introduce

como objeto de análisis la situación en la que se define una política, que denominan “arena de acción” (Fleury, 2006; Fleury, y Ouverney, 2008; Chamizo García, 2009). Este modelo, fuertemente normativo, se apoya fundamentalmente en conceptos economicistas, de teoría de los juegos, que asumen que los actores se comportan racionalmente, conocen y tienen en cuenta los recursos de los demás y tienen como finalidad incrementar su poder para alcanzar sus objetivos (González Tachiquín, 2007). Ha sido especialmente utilizado por agencias internacionales –como el BID y el Banco Mundial– como argumento para impulsar reformas de Estado de tipo liberal o neoliberal, que consideran a las instituciones públicas como obstáculos para el crecimiento de un país por su insensibilidad y lentitud de respuestas a las señales del mercado (Homedes y Ugalde, 2006; Ugalde y Homedes, 2007, 2008, 2009a, 2009b; Fleury, 2003; Roth Deubel, 2008).

Modelo de flujos o de corrientes: permite analizar cómo los temas son puestos en

agenda para convertirse en políticas por medio de un proceso que, simplificadamente, sería: problemas, la política, una política. En esta línea analizan las negociaciones, la construcción de alianzas, y las acciones de lobby y de construcción de poder. Estos estudios, en el campo de la salud20_{, sostienen que la posibilidad de implementar una} política es más factible cuando se logra una síntesis entre conocimiento académico, visión política de conjunto y estrategias prácticas. Estos procesos son muy dinámicos

20 _{Hablamos de campo de la salud y no de sistema de salud, ya que estamos pensando en un espacio}

social complejo que lo supera, ya que incluye al capital económico, cultural y simbólico. Por el contrario, cuando hablamos de sistema de salud, nos referimos a los procesos de trabajo que incluye a los trabajadores que cumplen funciones en la atención de la salud y a la forma en que se organizan.

y para que se efectivicen deben encontrarse sincrónicamente en momentos que define como “ventanas políticas”, cuando: los problemas son puestos en la agenda pública, hay soluciones disponibles y políticos dispuestos a presentarlas (Kingdon, 2003; Guldsbransson y Fossum, 2009).

Modelos de redes y de coaliciones: estos esquemas ponen el acento en la necesidad

de analizar las relaciones que conforman una red en la cual ninguno posee el poder absoluto. El problema de estos modelos es que, en ocasiones, simplifican la realidad como si los temas afloraran por voluntad de los interesados. Pierden de vista que, si bien los agentes tienen capacidades para transformar la realidad, siempre responden a un contexto político, histórico y social que los sobre-determina (Exworthy, 2008). El modelo de las coaliciones nació a finales de 1980 con Sabatier, como una crítica al modelo secuencial, por su carácter lineal (De Leon, 1997). En ambos casos la unidad de análisis no es sólo la estructura de gobierno, sino escenarios más complejos que se conocen como “subsistemas de la política”, en los cuales también participan actores privados y la sociedad civil (Revuelta Vaquero, 2007).

Modelo de gobernanza: tiene mucha relación con el modelo anterior por el acento

que pone en las redes. En términos generales se define a la gobernanza como los procesos de vinculación entre los actores que definen los asuntos públicos (Flores y Gómez Sánchez, 2010; Hufty, 2010). En este sentido, Hufty, Báscolo y Bazzani (2006) y Hufty (2010) distinguen dos corrientes, una que concibe a la gobernanza como un marco normativo21_{, y otra que utiliza este modelo para explorar los sistemas de relación} entre actores formales o informales22_.

Según Flores y Gómez Sánchez (2010), este formato también ha sido utilizado por organismos internacionales para imponer modelos y estimular reformas institucionales de carácter liberal. A finales del siglo XX el Banco Mundial tomó el término “gobernanza” poniendo como ejemplo a los países centrales y lo definió como: “[…] la manera a través de la cual se ejerce el poder en la gestión de los recursos económicos y sociales para el desarrollo de un país” (Hufty, 2010: 9). Los autores que adhieren a estos modelos proponen centrarse en los actores, sus conductas,

21 _{Línea que para Rodríguez et al. (2010) está más ligada al concepto de gobernabilidad.}

22 _{De acuerdo con Hufty (2010) esta línea tiene una influencia sistémica y considera que las relaciones}

interacciones y sus características de identidad, poder, intereses, ideas e historias (Flores y Gómez Sánchez, 2010; Rodríguez et al., 2010). En estos modelos subyacen visiones negativas de la acción estatal y, de alguna manera, menosprecia la capacidad del Estado de responder a los desafíos de sociedades complejas (Larrouqué, 2018).

Modelo de marcos conceptuales de la política: apoyados en la teoría de Thomas

Kuhn, este modelo propone estudiar los cambios en las políticas de acuerdo con los marcos conceptuales que los sostienen, a las etapas y reglas por las cuales se impone, y a las acciones que se consideran socialmente aceptables (Puello Socarrás, 2007). Desde esta perspectiva, no son los tomadores de decisión quienes marcan el rumbo de las políticas, sino simplemente quienes se posicionan a partir de marcos conceptuales capaces de dar res-puesta a las tensiones y problemas que plantea la realidad, y que un nuevo marco podría resolver. Hasta que una crisis pone en duda la solidez y eficiencia de esa política, o marco conceptual, y a partir de la cual surge uno nuevo (Exworthy, 2008; Roth Deubel, 2008).

Modelo de marcos referenciales: partiendo de la afirmación de que las políticas son

lugares donde una sociedad construye su relación al mundo (Roth Deubel, 2008), este modelo comparte con el resto de los modelos cognitivos el análisis de las percepciones de una sociedad sobre los problemas, pero se distingue del resto porque pone el acento en la construcción de representaciones sociales. Estos estudios indagan sobre las ideologías en torno a las cuales se construyen las políticas y los valores que las sustentan. Tienen una clara influencia de la teoría crítica, sobre todo de J. Habermas, que se manifiesta en su denuncia a los discursos tecnocráticos y a las racionalidades técnicas (Puello Socarrás, 2007; Roth Deubel. 2008).

Modelo del equilibrio interrumpido: poco desarrollado en los análisis sobre procesos

de políticas en salud, este modelo pone el acento en el juego político entre los subsistemas y la toma de decisiones asociadas a los cambios en los rumbos de las políticas. Con ciertas semejanzas al modelo de marcos conceptuales, propone analizar los momentos de cambios de la macro política a partir de los movimientos en los niveles micro y meso (Breton y De Leeuw, 2010).

Modelo de la acción colectiva: de acuerdo con la revisión de Siegal, Siegal y Bonnie

(2009) en el campo de la salud, este modelo parte de suponer que muchas de las políticas toman forma cuando los que las promueven consiguen que la población se interese en algún tema, aunque no los beneficie directamente. El interés de quienes promueven este modelo es producir teoría sobre la complejidad de la acción colectiva que no puede ser explicada por la suma de decisiones individuales. Uno de sus focos de interés es estudiar cómo se construyen los bienes públicos a partir de acciones concertadas por una masa crítica de la población.

Modelos críticos en Latinoamérica: Mario Testa (2007), uno de los referentes

principales de este modelo en el campo de la salud, invita a combinar una actitud crítica con una aptitud crítica, como condición para poner en marcha lo que denomina “buenas políticas”, necesarias para realizar un uso positivo de las contradicciones y los conflictos. Para el análisis de las políticas propone interrogar acerca de quién, cómo y por qué. En relación con el primer interrogante, sobre quién decide en salud, aclara que es necesario diferenciar el momento de la toma de decisión (el diseño y la formulación), de su implementación. Destaca el rol del Estado, que es definido como el espacio en el cual se encuentran los actores para la toma de decisiones (que incluye lo que nosotros definimos como sociedad civil y sociedad política). Este autor dedica parte de su obra a favorecer el análisis de las relaciones necesarias entre los propósitos, las metodologías utilizadas y la forma en que se organizan las instituciones pertinentes en cada contexto histórico. Resalta que el proceso de formulación de las políticas públicas existe, pero no de manera formal ni lineal, como una construcción social e histórica (Testa, 1997).

Esta posición, representativa del pensamiento crítico latinoamericano, ilumina las dimensiones ideológicas, culturales, subjetivas y políticas por sobre las técnicas; y pro-pone discutir tanto la dimensión ética como su alcance sobre la población. De acuerdo con Testa (1997), el eje de este proceso es la constitución de actores sociales como categoría de análisis central, tanto para la puesta en agenda de problemas como para la búsqueda de soluciones, ya que los problemas no tendrían existencia real si no se hicieran visibles.

Para este modelo, los sujetos -individuales o grupales- se constituyen en actores sociales cuando deciden establecer posiciones a partir de sus propias contradicciones y conflictos. Luego de un primer paso -subjetivo e individual- sigue una instancia

social que involucra niveles individuales, colectivos, institucionales, sociales y estatales. Esta instancia social es fruto del pasaje de individuos en sujetos, de masas en agrupaciones o instituciones, y de todos ellos en actores sociales (Testa, 2007).

Otro de los autores destacados en el campo de las ciencias políticas es Manuel Garretón (2000, 2002, 2009), quien introduce un esquema de análisis que pretende superar los análisis que subordinan todas las dimensiones sociales a una sola (sea política, cultural o económica), con una matriz de análisis sociopolítica que permite estudiar los procesos políticos en su conjunto. Esta matriz coloca en un eje las dimensiones de la acción y en el otro los ámbitos de acción. En el plano de las dimensiones destaca los mundos de la vida, relacionado con los comportamientos individuales y a las relaciones interpersonales, el organizacional y el histórico- estructural. En el eje de los ámbitos de acción incluye a la economía, la política y la cultura (Garretón, 2000, 2002). Para este autor, cada sociedad está definida por la forma en que se establecen las relaciones entre el Estado, los partidos políticos y la sociedad civil y entiende a la política como la configuración de las relaciones de poder que definen el marco de conducción de una sociedad (Garretón, 2009).

Neves y Massaro (2009), a su vez, proponen analizar las políticas como acontecimientos o contingencias históricas donde las relaciones de fuerza se objetivan a través de sus prácticas. Entienden a las políticas de salud como experiencias ancladas en lo real, que impactan como vibraciones y que tienen múltiples derivaciones. Y a las políticas en su doble faz, como una formalización visible y como un devenir, unido a lo inesperado y lo impredecible. Proponen analizar procesos que permitan objetivar lo que aparece como evidente, pero que a su vez representen flujos y líneas de fuga que se entrecruzan como dispositivos de saber, de poder y de construcción de subjetividad. Estos autores, con una clara influencia de Michel Foucault, Gilles Deleuze y Félix Guattari, resaltan que el análisis de las políticas debe enfocarse como un ejercicio crítico de instituidos, que instituyen subjetividades, en un devenir constante. Invitan a utilizar métodos de análisis que pongan de manifiesto las fisuras y las irregularidades, más que los homogéneos, capaces de producir formas de resistencia y de lucha reactivas o activas (de libertad y de potencia). En esta línea, estimulan a usar métodos que permitan cuestionar los agenciamientos políticos y los territorios de subjetivación que cada uno de ellos desencadena.

En el contexto de un capitalismo inmanente, convocan a analizar las estrategias biopolíticas, a desentrañar las máquinas de Estado/gobierno, a indagar sobre las

estrategias de poder macro y micropolíticas, y sus relaciones entre las ciencias, el capital y los medios de comunicación. Entienden que se debe develar la manera en que el biopoder modula realidades, construye sujetos, individualiza y disciplina. Y sobre todo, advierten sobre la necesidad de poner de manifiesto que los nuevos dispositivos de control son más transversales, menos evidentes, y tienen menos intermediaciones institucionales, porque ya están incorporados.

En el campo de la salud, estas investigaciones ponen el acento en el impacto de las políticas sobre las potencias de la vida y en el poder que ejercen las biopotencias. Desde un punto de vista bioético, desafían a poner en tela de juicio si las políticas de salud pueden dinamizar procesos de democratización, o si se inscriben en lógicas de mercado que convierten a profesionales y usuarios en bienes de uso que exacerban mecanismos de control sobre la sociedad (Neves y Massaro, 2009).

Por su parte, Sonia Fleury (1998) plantea el análisis de la distribución del poder y de las posibilidades de representación de los intereses de diferentes actores y sujetos económicos, políticos y administrativos. Para esta autora, las investigaciones deben incluir el contexto internacional, sobre todo en países dependientes y menos desarrollados, y el eje debe estar puesto en las relaciones de poder, desde una postura que permita a los investigadores apoyar la participación ciudadana, plural, igualitaria y deliberativa, combatir la exclusión social y promover la ciudadanía. Impulsa a analizar cómo se construyen las agendas, las desigualdades, la construcción -o no- de canales de participación efectiva, los instrumentos de representación y la democratización del poder (Fleury, 2003, 2009; Fleury, y Ouverney, 2008).

Una vez realizada esta caracterización haremos una síntesis de los conceptos e instrumentos que utilizamos en esta investigación de cada uno de los modelos presentados.

Del modelo secuencial reconocimos las etapas que atraviesan las políticas en su ciclo de vida, entre las cuales identificamos las etapas de diseño y formulación. Incluimos el concepto de arena de acción definido por el modelo institucional y neo institucional, al que nosotros denominamos “escenarios”.

El modelo de flujos o de corrientes, por su lado, nos permitió identificar cómo el tema de los medicamentos fue puesto en agenda para convertirse en una política, en un movimiento que surgió de los problemas para incluirse en la política y convertirse en una política. Por nuestra parte agregamos un momento analítico a esta secuencia: el

pasaje de “tema” a “problema”. También incorporamos la noción de ventana política, que describe como los problemas son puestos en la agenda pública.

El modelo de redes y de coaliciones fue útil para identificar las relaciones que con-formaron la red que constituyeron los escenarios en los cuales surgió el diseño y la formulación del Plan.

Finalmente, los modelos críticos latinoamericanos nos aportaron las preguntas sobre las que se basó nuestra investigación –quién, cómo y por qué– junto al imperativo de incluir en el análisis el rol del mercado y el de representación de los intereses de diferentes actores y sujetos sobre el diseño del Plan. De no dejar de lado el potencial impacto del diseño del Plan sobre procesos de democratización, de distribución del poder y de construcción de ciudadanía. A indagar sobre las relaciones de poder, a poner el foco en el modelo de salud que subyace a la política de medicamentos en términos de participación, promoción de la ciudadanía. A analizar cómo se construyen las agendas, los aspectos administrativos, y que territorios de subjetivación pudo haber desencadenado.