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Aspiración Aritenoides Epiglotis 0 0,6 GPJ VPJ LV UES 1,2 1,8 (s)
FIGURA 56-3 Configuración temporal del patrón motor deglutorio
faríngeo durante la ingesta de un bolo de 5 ml de viscosidad líquida en un paciente anciano frágil. Se observa un incremento en la duración total del patrón motor deglutorio faríngeo y un retardo en el cierre del vestíbulo laríngeo y de la apertura del esfínter superior. El punto blanco indica el momento de la penetración de contraste en el vestíbulo laríngeo y el punto rojo indica el paso al árbol traqueobronquial (aspiración). GPJ, sello glosopalatino; LV, vestíbulo laríngeo; UES, esfínter esofágico superior. VPJ, sello velopalatino. (Adaptado de Clavé P, De Kraa M, Arreola V, Girvent M, Farré R, Palomera E, et al. 2006)
Mortalidad
Aspiración
Fragilidad, alteración de la capacidad funcional, lesiones cutáneas, inmunodepresión, infecciones intercurrentes, morbilidad
Disfagia orofaríngea funcional Alteración de propulsión del bolo Alteración de los reflejos orofaríngeos
Disfagia orofaríngea
funcional
Alteración de
la inmunidad la cicatrizaciónAlteración de Pérdida de
masa muscular Hipovolemia Alteración: – Función renal – Cardiovascular – Nivel de consciencia Neumonía por aspiración Malnutrición Deshidratación Infección respiratoria Colonización orofaríngea Gram (–) Alteración de la seguridad de la deglución Alteración de la eficacia de la deglución Sequedad de la mucosa orofaríngea
FIGURA 56-4 Fisiopatología de las complicaciones asociadas a la disfagia orofaríngea. (Modificado de Clavé P et al, 2004.) f0020
SECCIÓN | 12 Recomendaciones en la sintomatología gastrointestinal
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ampliamente reconocida la relación entre disfagia y malnu- trición en los ancianos institucionalizados, con una preva- lencia de malnutrición de entre el 28-32%, pero es menos reconocida en otros ámbitos. El 27,2% de los ancianos de la comunidad presentan disfagia orofaríngea, y el 21,7% de los ancianos de la comunidad con disfagia presentan des- nutrición según el Mini Nutritional Assessment, siendo la disfagia un factor de riesgo para presentar malnutrición (OR: 2,46 [1,1-5,46]). Por otro lado, nuestro grupo ha estimado recientemente que el 45,3% de los pacientes ancianos hos- pitalizados en una unidad de agudos de un hospital general con disfagia orofaríngea presentan malnutrición, siendo la disfagia un factor de riesgo de forma independiente de ocasionar desnutrición (OR: 2,31; IC del 95%: 1,7-3,14) y de mortalidad al año (OR: 1,6; IC del 95%: 1,2-2,3). Hasta dos tercios de los pacientes pediátricos con parálisis cerebral infantil y disfagia orofaríngea presentan malnutrición. El tipo de malnutrición más prevalente en los pacientes con disfagia orofaríngea de origen neurológico es de tipo maras- mático, con cierta preservación de la proteína visceral y una importante depleción de la masa muscular y del comparti- mento graso. En un reciente estudio realizado por nuestro grupo en pacientes ancianos, tanto hospitalizados como ambulatorios, derivados a nuestra unidad por sospecha de disfagia, se evidenció que el 20,5% de los pacientes ancianos con disfagia están malnutridos y el 41%, en riesgo de malnu- trición según el Mini Nutritional Assessment (MNA), y que estos presentan una pérdida de masa muscular según estudios con bioimpedancia, junto con un descenso de la albúmina. A su vez, la pérdida de masa muscular contribuye a la dis- función orofaríngea y a la autoperpetuación de la disfagia. La reducción de la ingesta hídrica y la deshidratación son también frecuentes complicaciones de la disfagia y, a su vez, generan nuevas complicaciones relacionadas con el nivel de consciencia, la viscosidad de la sangre y la tensión arterial que incrementan la mortalidad del paciente (v. fig. 56-4 ). Los signos clínicos de deshidratación (signo del pliegue, diuresis, etc.) son útiles para el diagnóstico, y la determinación de una osmolaridad plasmática > 296 mOsm/kg es diagnóstica de deshidratación y de un estado hiperosmolar. En estudios con bioimpedancia en población anciana con disfagia oro- faríngea y malnutrida hemos detectado una pérdida del agua total corporal con descenso del agua intracelular (39,9%).
Las complicaciones respiratorias suponen la principal causa de mortalidad en los pacientes con disfagia orofarín- gea. Hasta el 50% de los pacientes neurológicos y pacientes ancianos presentan alteraciones de la seguridad de la deglu- ción (penetraciones y aspiraciones) durante el estudio video- fluoroscópico. Una elevada proporción de estos pacientes presentan aspiraciones silentes (no acompañadas de tos). Las aspiraciones orofaríngeas ocasionan frecuentes infec- ciones respiratorias, y hasta un 50% de los pacientes que aspiran desarrollan una neumonía por aspiración, con una mortalidad asociada de hasta el 50%. La mayoría ( > 80%) de las aspiraciones en pacientes neurológicos y ancianos se producen durante la fase faríngea del ciclo deglutorio y están asociadas a un enlentecimiento de la respuesta motora orofaríngea. En EE. UU., entre 1992 y 1998 se produjo un incremento del 93,5% en las hospitalizaciones por ancia- nos con neumonía aspirativa, mientras que otras causas de
neumonía se mantuvieron estables. La neumonía aspirativa es la principal causa de muerte de los pacientes con disfagia tras un ACV después del alta hospitalaria y de los pacientes con enfermedades neurodegenerativas y los pacientes an- cianos frágiles. De la misma manera, en los ancianos de la comunidad, la presencia de alteraciones de la seguridad en la deglución representa un aumento del riesgo de neumonía (OR: 2,39). Para que se produzca una neumonía aspirativa es imprescindible que el material orofaríngeo esté colonizado por gérmenes capaces de producir neumonía, hecho que se relaciona con: a) mala higiene oral y alta prevalencia de caries y enfermedades periodontales; b) edad, a mayor edad aumenta la colonización orofaríngea por gérmenes como Staphylococcus aureus y bacilos aeróbicos gramnegativos ( Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli ); c) malnutrición; d) tabaquismo; e) antibioticoterapia previa que favorece el desarrollo de gérmenes más patógenos; f) deshidratación, que puede provocar cambios en la flora bacteriana; además, la disminución de producción de saliva favorece la coloniza- ción por organismos más patógenos como S. aureus o bacilos gramnegativos; g) inmunosupresión relacionada con la edad u otras patologías, y h) uso de sonda nasogástrica (SNG) cuyo biofilm en la capa externa favorece el crecimiento de gérmenes y altera el ecosistema orofaríngeo, aumentando la colonización de la vía respiratoria alta por Pseudomonas
aeruginosa, otros bacilos gramnegativos y S. aureus. Muchos de estos factores pueden ser tratados de forma paralela al tratamiento específico de la disfagia, especial- mente las medidas que tienen como objetivo mejorar la higiene oral, ya que recientes estudios han objetivado que los pacientes con disfagia orofaríngea presentan una mayor incidencia de caries y enfermedades periodontales, junto con una mayor colonización por patógenos respiratorios a nivel faríngeo, factores que incrementan sustancialmente el riesgo de neumonía aspirativa.
TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA
Actualmente, la evidencia disponible sugiere que la aplica- ción de programas de diagnóstico y tratamiento de la disfagia orofaríngea en pacientes vulnerables ocasiona una importan- te reducción de morbimortalidad debido a la reducción de la incidencia de neumonías por aspiración y a la mejora del estado nutricional. El objetivo del tratamiento de la disfagia orofaríngea es el mantenimiento de la vía oral mientras sea posible mantener el estado nutricional y evitar las com- plicaciones respiratorias. Las estrategias de tratamiento de la disfagia orofaríngea se agrupan en dos grandes grupos: a) tratamiento rehabilitador (estrategias posturales, incremento sensorial, praxias neuromusculares y maniobras específicas), y b) modificación de las características del bolo (volumen y viscosidad) junto con estrategias dietéticas y nutricionales. Tratamiento rehabilitador
Estrategias posturales
Permiten modificar las dimensiones de la orofaringe y de la vía que debe seguir el bolo. La flexión anterior del cuello
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