Summary

En los sistemas públicos y gratuitos el estado financia los servicios de salud y es el mayor interesado en que éstos sean brindados con calidad y eficiencia. La falta de control y evaluación de estos dos atributos en los servicios de salud se reflejará a la larga en una disminución de las posibilidades reales para brindar todos los servicios sociales. Por otro lado, la medición de conceptos abstractos como calidad y eficiencia de los servicios de salud, necesita de una operacionalización cuantitativa que permita comparaciones en el tiempo y en el espacio y la determinación de patrones que consientan la identificación de fallos o logros.

Es por ello, que medir la calidad y la eficiencia en el sector de la salud es siempre un desafío debido en parte a que los indicadores que se tiene en cuenta deben separar la parte de ellos que se debe a las características de los pacientes, de las que se relacionan con las atenciones prestadas. Por ese motivo se define a un indicador en el ámbito concreto de la salud como “una construcción teórica concebida para ser aplicada a un colectivo y producir un número por conducto del cual se procura cuantificar algún concepto o noción asociada a

26 ese colectivo”. Y éste es precisamente la cuestión, pues se necesita de números para medir dos conceptos abstractos: calidad y eficiencia. [Jiménez, R. 2004]

Otra definición asociada al término indicador en el sector de la salud aparece en el glosario de términos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el cual se cita que un indicador es:

 Variable con características de calidad, cantidad y tiempo, utilizada para medir, directa o indirectamente, los cambios en una situación y apreciar el progreso alcanzado en abordarla. Provee también, una base para desarrollar planes adecuados para su mejoría.

 Variable susceptible de medición directa que se supone asociada con un estado que no puede medirse directamente. Los indicadores son a veces estandarizados por autoridades nacionales o internacionales.

 Variable que contribuye a medir los cambios en una situación de salud, directa o indirectamente, y evaluar el grado en que los objetivos y metas de un programa se han alcanzado.

Las tres acepciones expresan que un indicador es una variable que pretende reflejar cierta situación y medir el grado o nivel con que ésta se manifiesta, de manera que resulte útil para evaluar cambios en el tiempo y hacer comparaciones en el espacio.

La característica básica de un indicador es su potencialidad para medir un concepto de manera indirecta. La costumbre ya arraigada de medir el nivel de salud de las poblaciones ha convertido a algunos indicadores en conocimiento ordinario. Tal es el caso de la tasa de mortalidad infantil (como indicador de salud y nivel socioeconómico de poblaciones) y el de otras tasas menos renombradas como las de mortalidad y morbilidad crudas o específicas. Pero, el desarrollo de buenos indicadores no es una tarea fácil ni puede abordarse sin un conocimiento profundo de medicina, unido al de otras disciplinas como la Administración de Salud, la Estadística y la Epidemiología. Un buen indicador deberá cumplir al menos con cuatro características:

 Validez: debe reflejar el aspecto de la calidad para el que se creó o estableció y no otro.

 Confiabilidad: debe brindar el mismo resultado en iguales circunstancias.

 Comprensibilidad: debe comprenderse fácilmente qué aspecto de la calidad pretende reflejar.

27  Sencillez: debe ser sencillo de administrar, de aplicar y de explicar. [Jiménez, R.

2003]

Por fortuna, el desarrollo de indicadores de calidad en la atención hospitalaria es de larga data. Ya en 1952, se publica un estudio que comparaba las tasas de apendicetomía de diferentes áreas de servicios hospitalarios en Rochester (Nueva York) como indicadores de la variación en la calidad de la atención en esas áreas. El autor señalaba entonces: “las medidas de calidad deberían expresarse en términos uniformes y objetivos, y que permitan comparaciones significativas entre comunidades, instituciones, grupos y períodos de tiempo… todavía existen muy pocos métodos sencillos y fáciles que satisfagan las necesidades de este tipo de mediciones…”. En la actualidad existen cientos de indicadores concebidos para la evaluación de la calidad de la atención de salud y de la hospitalaria en particular.

Donabedian (1984) es el primero en plantear que los métodos para evaluar calidad de la atención sanitaria pueden aplicarse a tres elementos básicos del sistema: la estructura, el proceso y los resultados. Este enfoque se mantiene hoy y suele ser el motivo de los trabajos que abordan el problema de la monitorización de la calidad de la atención sanitaria y hospitalaria en particular. De manera general, los indicadores de calidad de la estructura, o indicadores de estructura, miden la calidad de las características del marco en que se prestan los servicios y el estado de los recursos para prestarlos, los indicadores de la calidad del proceso o indicadores de proceso miden, de forma directa o indirecta, la calidad de la actividad llevada a cabo durante la atención al paciente y los indicadores basados en resultados o indicadores de resultados miden el nivel de éxito alcanzado en el paciente, es decir, si se ha conseguido lo que se pretendía con las actividades realizadas durante el proceso de atención.

1.7.1 Indicadores de calidad basados en los resultados

Los indicadores basados en los resultados han sido el eje central de la investigación para la monitorización de la calidad, pues tienen la enorme ventaja de ser fácilmente comprendidos; su principal problema radica en que para que constituyan un reflejo real de la calidad de la atención, deberán contemplar las características de los pacientes en los cuales se basan, algo que puede resultar complicado.

El resultado, se refiere al beneficio que se logra en los pacientes, aunque también suele medirse en términos de daño o, más específicamente, el resultado es un cambio en la salud

28 que puede ser atribuido a la asistencia recibida. De las características que se les atribuyen a los indicadores de resultados de la atención hospitalaria se destacan las siguientes:

 No evalúan directamente la calidad de la atención, sino que simplemente permiten deducir sobre el proceso y la estructura del servicio.

 Dependen de la interacción con otros factores, como la mezcla de pacientes (case mix, su nombre en inglés) y la gravedad de la enfermedad.

 Reflejan la contribución de diferentes aspectos del sistema de atención médica pero al mismo tiempo esconden lo que anduvo bien o mal y no deberían analizarse separadamente del proceso y la estructura.

 Son mejor comprendidos por los pacientes y el público que los aspectos técnicos de estructura y proceso.

Dentro de los indicadores de resultados se pueden identificar dos grandes grupos los llamados “Indicadores centinela” y los “Indicadores basados en proporciones o de datos agrupados”.

Los indicadores centinela son aquellos que representan un suceso lo bastante grave e indeseable del resultado de la atención, como para realizar una revisión individual de cada caso en que se produzca. Identifican la aparición de un evento serio cuya ocurrencia debe ser investigada inmediatamente. Son importantes para garantizar la seguridad del paciente, pero son menos útiles para medir el desempeño global de una institución. Los sucesos centinela se caracterizan por una baja probabilidad de ocurrencia y una alta probabilidad de ser atribuibles a un fallo en la atención y por tanto deben tener una excelente validez.

Los indicadores de datos agregados (continuos o basados en tasas) son aquellos que indican la necesidad de una revisión detallada, sólo si la proporción de casos en que se presenta el suceso de base sobrepasa un límite considerado aceptable por los propios profesionales (umbral). Estos indicadores son los que miden el desempeño basándose en eventos que ocurren con cierta frecuencia. Son los más importantes para determinar el nivel de desempeño de una institución, detectar tendencias, hacer comparaciones con el desempeño pasado, con otras instituciones o con puntos de referencia establecidos.

De forma general estos y otros indicadores de evaluación de la calidad en el sector de la salud brindan de forma rápida, fácil y concisa información valiosa acerca de cómo se está desempeñando el hospital en cuestión; permiten comparaciones en tiempo y espacio que de otra forma serían imposibles de realizar. El uso de indicadores es y continuará siendo de

29 utilidad para administradores de hospitales, autoridades sanitarias y para todos aquellos que de una forma u otra están vinculados con el perfeccionamiento del sector de la salud y con los hospitales en particular.

Los indicadores por demás, brindan una información cuantitativa que permite detectar los espacios con alta probabilidad de problemas en la atención. La determinación y evaluación de cada problema y sus causas debe ser objeto de investigación específica, detallada y profunda con un enfoque más cualitativo.

La recomendación principal es que se dé a los indicadores de calidad y eficiencia de la gestión hospitalaria el lugar que les corresponde en la evaluación del desempeño de los hospitales. La introducción de sistemas computadorizados y el uso de las redes intra y extrahospitalarias contribuirá decisivamente a que el monitoreo continuo del binomio calidad-eficiencia en nuestro sistema de salud y, particularmente en nuestros hospitales, sea una realidad a la que todos aspiramos.