Las guías para el inicio del manejo farmacológico antihipertensivo, se fundamentan en dos condiciones: el nivel de presión sistólica y diastólica y el nivel de riesgo cardiovascular total. Las razones para iniciar tratamien- to farmacológico en pacientes con presión arterial de 130–139/85–89 mm Hg (prehipertensos o presión normal alta), se basan en evidencia reciente.
El estudio PROGRESS mostró que los pacientes con accidente cerebro-vascular o accidente isquémico transitorio previos y nivel de presión arterial menor de 140/90 mm Hg, asignados al brazo con placebo, tenían una incidencia de nuevos eventos cardiovasculares de 17% a cuatro años de seguimiento. Ese riesgo podría disminuirse a 24% si se redujeran los niveles de presión arterial con perindopril.
En el estudio HOPE se hicieron observaciones similares en pacientes catalogados como normotensos pero con alto riesgo cardiovascular.
El estudio ABCD en normotensos, mostró que los pacientes diabéticos tipo 2 con presión arterial menor de 140/90 mm Hg, podrían beneficiarse con un manejo más agresivo reduciendo los niveles de presión arterial con menos riesgo de accidente cerebro-vascular y menos progresión de la proteinuria.
El manejo farmacológico antihipertensivo puede disminuir el riesgo de accidente cerebro-vascular en pacientes con hipertensión arterial sistólica y diastólica e hipertensión sistólica aislada del anciano en 42% y 30%, respectivamente.
Recientemente, se analizaron 42 ensayos clínicos, controlados con placebo, control u otro fármaco anti-
hipertensivo, que sumó un total de 192.478 pacientes seguidos por un tiempo entre tres y cuatro años. Se tomaron los seis principales grupos de medicamentos cuando se administraron como medicamentos de pri- mera línea: diuréticos a bajas dosis (12,5 mg a 25 mg de clortalidona o hidroclorotiazida), betabloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina-II y alfabloqueadores. Al analizar los ensayos de estos medicamentos comparados contra placebo, se observó una reducción significativa para todos los eventos cardiovasculares, en especial accidente cerebro-vascular, con una reducción de 31% en el riesgo relativo (IC 95%, 26 - 36), p de heteroge- neidad de 0,004.
En este meta-análisis, los diuréticos tiazídicos a bajas dosis comparados contra placebo, redujeron el riesgo de accidente cerebro-vascular en 29%, los be- tablo-queadores en 21%, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en 17%, los bloqueadores de los canales de calcio en 30%, los bloqueadores de los receptores de angiotensina-II en 41% y los alfablo- quea-dores en 17%.
Cuando se construye un meta-análisis en red y se hace una comparación entre los diuréticos tiazídicos con otros medicamentos, los resultados son:
• Diurético vs. betabloqueador: reducción del ries- go de accidente cerebro-vascular 0,90 (0,76-1,06).
• Diurético vs. inhibidor de la enzima convertido- ra de angiotensina: reducción del riesgo de accidente cerebro-vascular 0,86 (0,77–0,97).
• Diurético vs. bloqueador de los canales de cal- cio: reducción del riesgo de accidente cerebro-vascular 1,02 (0,91-1,14).
• Diurético vs. bloqueador de los receptores de angiotensina-II: reducción del riesgo de accidente ce- rebro-vascular 1,20 (0,93-1,55).
• Diurético vs. alfabloqueador: reducción del riesgo de accidente cerebro-vascular 0,85 (0,66-1,1).
El riesgo de eventos cardiovasculares y la reducción del riesgo de dichos eventos, difieren con el género para las distintas intervenciones farmacológicas. En un meta- análisis reciente de siete ensayos clínicos controlados,
el grupo de INDANA mostró una reducción del riesgo de accidente cerebro-vascular de 43% en hombres y de 29% en mujeres.
En los últimos cinco años, se han publicado otros meta-análisis que comparan medicamentos tradicionales (diuréticos y beta-bloqueadores) contra nuevos medica- mentos como bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angio-tensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina-II y alfa-bloqueadores.
Los bloqueadores de los canales de calcio mostraron mejor protección contra accidente cerebro-vascular que los medicamentos tradicionales. El odds ratio fue de 0,92 con un IC 0,84-1,01, diferencia que logró ser significati- va; OR 0,90 con IC de 0,82-0,98, cuando se excluyó el estudio CONVINCE (verapamilo) de este análisis. De otro lado, en este meta-análisis, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina no demostraron ventaja sobre los medicamentos tradicionales en la prevención de accidente cerebro-vascular.
Los alfabloqueadores no han mostrado beneficio so- bre otros medicamentos en la prevención del accidente cerebro-vascular. En el estudio ALLHAT, el brazo con doxazosín (alfa-bloqueador), se suspendió de manera prematura por mayor número de eventos.
Finalmente, dos estudios recientes con bloqueadores de los receptores de angiotensina-II, el estudio LIFE que comparó losartán contra un betabloqueador (atenolol) en pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda, mostró, para igual reducción de niveles de presión arterial, disminución de accidente cerebro- vascular en 25% para el grupo que recibió losartán. El estudio SCOPE, ensayo en ancianos hipertensos que inicialmente comparó candesartán contra placebo, que sustituyó este brazo por fármacos activos (diuréticos, betabloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio), mostró una reducción del 28% en accidente cerebro-vascular fatal y no fatal.
En conclusión, aunque el beneficio de la terapia antihipertensiva para la prevención de eventos cardio- vasculares, particularmente del accidente cerebro-vascu- lar, está dado por la reducción de la presión arterial per se. Existe evidencia de que los medicamentos de clases específicas pueden tener un mayor impacto preventivo, en especial en grupos de pacientes definidos por el nivel de riesgo global.
Lecturas recomendadas
1. Guidelines Sub-Committee. 1999 World Health Organization - International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999; 17:151-163.
2. Collins R, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Lancet 1990; 335: 827-839.
3. Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies.Lancet 2002;360(9349):1903-13
4. Kjeldsen SE et al. Stroke is more common than myocardial infarction in hyper- tension: analysis based on 11 major randomized interventions trials. Blood Press 2001; 10: 190-192.
5. Staessen JA et al. Syst-Eur trial Investigator. Randomized double bind compa- rison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997; 350: 757-764.
6. The Seventh Report of the National Committee on Prevention, Detection, Eva- luation and Treatment of High Blood Pressure. The JNC report. JAMA 2003; 289: 2560-2572.
7. Psaty et al. Health outcomes associated with various antihypertensives therapies used as first-line agents. A network meta-analysis. JAMA 2003; 289: 2534-2544. 8. PROGRESS Collaborative Study group. Randomized trial of perindopril based
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9. Mancia et al. Systolic and diastolic blood pressure control in antihypertensive drugs trials. J Hypertension 2002; 20: 1461-1464.
10. The ALLHAT officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative research group. Major outcome in high risk hypertensive patients randomized to angio- tensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blockers vs diuretic. The antihypertensive and lipids-lowering treatment to prevent Heart Attack trial. JAMA 2002; 288: 2981-2997.
11. Lithell H et al. The study on Cognition and prognosis in the Elderly (SCOPE). J Hypertension 2003; 21: 875-886.
12. Black HR et al. Principal results of the controlled onset verapamil investigation of cardiovascular endpoints (CONVINCE) trial. JAMA 2003; 289: 2073-2082. 13. Staessen JA et al. Cardiovascular prevention and blood pressure reduction: a quanti-
tative overview update until 1 march 2003. J Hypertension 2003; 21: 1055-1076. 14. 2003 European Society of Hypertension - European Society Cardiology guidelines for
the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003; 21: 1001-1053.
Nota del editor
Sebastián Vélez Peláez
El accidente cerebro-vascular o enfermedad cere- bro-vascular, representa una carga muy importante de enfermedad en todo el mundo y es la segunda causa de
muerte. Tiene una relación lineal con la presión arterial, siendo la hipertensión arterial el factor de riesgo modi- ficable más importante en su presentación (1). Aunque el accidente cerebro-vascular es una enfermedad mul- ti-factorial en la cual influyen varios factores de riesgo, hasta el 70% de eventos puede estar asociado a control subóptimo de la presión arterial.
La disminución de la presión arterial, especialmente sistólica, se correlaciona con disminución en los eventos cerebro-vasculares (2). El control adecuado de la hiper- tensión arterial, se convierte en el factor más importante en la disminución de estos eventos, independientemente del medicamento que se emplee para reducir las ci- fras. A pesar de ello, los estudios y meta-análisis más recientes sugieren que puede haber alguna ventaja al utilizar algunos medicamentos en el tratamiento de la hiper-tensión. En un meta-análisis que incluyó 91.893 pacientes, el tratamiento con bloqueadores de los ca- nales del calcio o bloqueadores de los receptores de angiotensina-II, se acompañó de mayor disminución en eventos cere-bro-vasculares, comparado con otros tratamientos. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina son menos efectivos para prevenir la aparición de estos eventos (3).
Bibliografía
1. Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data from one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360: 1903-1913.
2. Turnbull F. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major car- diovascular events: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Lancet 2003; 362: 1527-1535.
3. Staessen JA, Li Y, Thijs L, Wang JG. Blood pressure reduction and cardiovascular prevention: an update including the 2003-2004 secondary prevention trials. Hypertens Res 2005; 28: 385-407.
Existe una relación directa entre hipertensión arterial y desarrollo de falla cardíaca.
El adecuado tratamiento de la hipertensión arterial disminuye hasta en 50% el desarrollo de falla cardíaca en la población hipertensa.
Todos los pacientes con falla cardíaca sistólica, deben recibir un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (o un bloqueador de los receptores de angiotensina-II si hay intolerancia al primero) y un betabloqueador, a menos que exista una contra- indicación para su uso. En caso de retención hídrica, deben recibir además un diurético.
Los pacientes con falla cardíaca sistólica que per- sisten con cifras elevadas de presión arterial, deben recibir tratamiento adicional que permita llevar las cifras a la meta, al menos 120/80 mm Hg (valores más bajos pueden ser apropiados). Para ello, puede considerarse la adición de amlodipino o felodipino (bloqueador de los canales de calcio con efecto neutro sobre la mortalidad), espironolactona si aún no la reciben (haciendo un seguimiento de los niveles de potasio sérico), o candesartán.