Se conoce también como auto PEEP, es la presión alveolar positiva presen- te al final de una espiración pasiva y es el resultado del atrapamiento de aire en el pulmón. Cuando el paciente tie- ne una obstrucción a la salida del aire del pulmón puede no tener suficiente tiempo para evacuar todo el volumen corriente antes de iniciar el próximo ci- clo respiratorio llevando a un aumen- to de la capacidad residual funcional y el regreso elástico pulmonar. El PEEPi aumenta el trabajo respiratorio impo- niendo una carga adicional a los mús- culos inspiratorios para iniciar el ciclo respiratorio llevando al paciente a una fatiga muscular y a inestabilidad hemo- dinámica por aumentar la presión intra- torácica, disminuyendo el retorno ve- noso y así el gasto cardíaco.
Hay dos maneras de medir el PEEP intrínseco durante la ventilación mecá- nica, la más simple es ocluir la vía expi- ratoria al final del ciclo, también pueden ser medido como la caída de la presión intratorácica al iniciar el flujo inspiratorio. El primero se denomina PEEPi estático y el segundo dinámico, este último tiene la desventaja de requerir un balón esofágico para su medición, pero con la ventaja de ser una medición continua (Figura 3) (12).
D. Presión inspiratoria
máxima
Refleja la fuerza de contracción de los músculos respiratorios, la máxima
presión negativa obtenida durante una inspiración profunda es la presión inspi- ratoria máxima y la máxima presión po- sitiva durante una espiración forzada, es la máxima presión espiratoria. El rango de la presión inspiratoria máxima va de 70 a menos de 100 cm H2O, cuando un paciente tiene menos de 20 cm H2O, no puede retirarse de la ventilación me- cánica, aunque en los trabajos de libe- ración del ventilador tiene valores pre- dictivos positivos y negativos bajos. La cooperación del paciente es necesaria para poder hacer esta medición (14,15).
E. Presión esofágica
La presión esofágica se puede medir in- sertando un catéter al tercio medio o inferior del esófago conectándolo a un transductor, refleja la presión del espa- cio pleural; las oscilaciones de la presión pleural en conjunto con las correspon- dientes presiones meseta alveolar de- terminan la presión traspulmonar y la presión a través de la pared del tórax.
La presión traspulmonar, presión al- veolar menos la presión pleural (Palv – Ppl) es la presión que expande el pulmón, mientras que la presión que ex- pande la cavidad torácica es, la diferen- cia de presiones entre el espacio pleural y la superficie corporal (Ppl – Psc); du- rante la inspiración la superficie corpo- ral no cambia, por lo tanto los cambios de la presión pleural representan la pre- sión a través de la pared del tórax.
La presión esofágica también le per- mite al clínico evaluar el efecto del PEEP
externo sobre la presión torácica. Este PEEP externo varía de acuerdo a la distensibilidad pulmonar por ejemplo cuando la distensibilidad es baja solo una pequeña fracción del PEEP externo es trasmitido al espacio intratorácico. En una persona normal, con distensibilidad pulmonar y torácica normales, el PEEP trasmitido al espacio pleural es aproxi- madamente el 50% (12).
Distensibilidad del sistema respiratorio
La distensibilidad es definida como el cambio de volumen por unidad de cambio de presión; este cambio se pue- de representar en una gráfica de volu- men contra presión y es representada por la pendiente de la curva, en esta curva se pueden diferenciar varios pun- tos el punto de inflexión inferior, ubica- do cuando la curva pasa de ser horizon- tal a vertical y representa la apertura alveolar, y el punto de inflexión supe- rior, que es cuando cambia la curva de una inclinación ascendente a horizontal , este punto indica el máximo cambio de volumen por unidad de presión, por en- cima de este punto está representada la sobredistensión alveolar (12).
La distensibilidad es un método obje- tivo de evaluación de la rigidez del sis- tema respiratorio; clásicamente, la dis- tensibilidad baja se ve en pacientes con fibrosis pulmonar y SDRA, la alta disten- sibilidad se presenta en pacientes enfi- sematosos; el neumotórax súbitamente causa una disminución de la distensibili-
dad pulmonar; cuando la distensibilidad esta baja debe considerarse siempre una pérdida de volumen pulmonar (Fi- gura 4) (12).
Flujo y resistencia
La resistencia en el sistema respira- torio está compuesta por la suma de la resistencia de la vía aérea, el tejido pul- monar y la propia del sistema, siendo la primera el componente principal; la re- sistencia es mayor en la espiración que en la inspiración y es mayor cuando el volumen pulmonar disminuye.
La medición de la resistencia es po- sible por diferentes métodos y son apli- cados en los ventiladores de alta gama para hacerlo se requiere relacionar va- rias variables como distensibilidad, pre-
sión meseta y la presión alveolar a un tiempo dado (12).
Trabajo respiratorio
El trabajo (w) representa la fuerza (F) aplicada a un objeto para moverlo una distancia (D) determinada.
W = F x D.
Teniendo en cuenta que la presión (P) es fuerza (F) por unidad de área (A); P = F /A, el trabajo puede calcularse así:
W = P x A x D.
El producto de área y distancia es el volumen; concluyéndose entonces que el trabajo respiratorio puede ser repre- sentado como el producto de presión y volumen. Gráficamente el área por de- bajo de la curva presión volumen repre- senta el trabajo respiratorio, (Figura. 5).
Figura 4: Curva presión volumen pulmonar
Trabajo Respiratorio del Paciente durante la Ventilación Mecánica Asistida.
Cuando el paciente no está sincro- nizado con el ventilador el trabajo res- piratorio se aumenta dramáticamente. La asincronía del paciente ventilador puede ser por diferentes circunstan- cias representadas en programación del ventilador de manera inapropiada de acuerdo a las demandas ventilatorias del paciente, o secundarias a cambios del paciente desde empeoramiento de su estado patológico hasta trastornos emocionales o metabólicos (12).
Cuando hay asincronía entre el pa- ciente y el ventilador se desarrollan unos signos clínicos de fatiga, ansiedad, aumento de trabajo respiratorio, hi- poxemia, hipertensión o hipotensión, sudoración entre otros y con respecto al monitoreo en la maquina ventilato- ria, se puede observar una gran caída
por debajo de cero de la presión de la vía aérea antes que el ventilador sea dis- parado, una significativa depresión de la presión de la vía aérea de su forma trapezoide usual durante la respiración pasiva y gran variación del volumen co- rriente y de la presión pico de la vía aé- rea de una respiración a la otra. Esto lo podemos representar en una curva de presión tiempo de una respiración pasi- va mecánica sobrepuesta a una asistida del ventilador (12).