5 Case studies
6 Summary, conclusions and future work
El consenso recomienda en esta situación valorar cuidadosamente la indicación del tratamiento y si es preciso intentar un cuarto tratamiento con IBP, amoxicilina y rifabutina. En la medida que el beneficio de la curación de la infección sea mayor (linfoma MALT gástrico, hemorragia digestiva grave por úlcera, etc.), habrá más motivo para intentar un cuarto tratamiento y asumir los potenciales efectos adversos que puede suponer.
La resistencia a la rifabutina evaluada en un meta-análisis con 3.000 pacientes es del 1,3% globalmente y de 0,6% en los pacientes que lo recibieron como primera línea
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de tratamiento (149). El subanálisis sumando un total de 95 pacientes tratados en cuarta o quinta línea mostró una tasa de erradicación media del 79%. Un 22% del total de pacientes evaluados presentó efectos secundarios, siendo la mielotoxicidad el más relevante. Sin embargo, todos los pacientes normalizaron el mielograma después de acabar el tratamiento.
En nuestro medio, un estudio evaluando en 100 pacientes la eficacia de IBP, amoxicilina y rifabutina durante 10 días obtuvo una tasa de curación por ITT del 50% (150). Cuatro pacientes interrumpieron el tratamiento por afectos adversos. Cuatro pacientes también presentaron mielotoxicidad, si bien remitió una vez acabado el tratamiento.
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Realizar una revisión sistemática y meta-análisis de los estudios que evalúen la eficacia del tratamiento guiado por cultivo en primera, segunda y tercera línea de tratamiento.
57
ARTÍCULO 1
Systematic review and meta-analysis: susceptibility-guided versus
empirical antibiotic treatment for Helicobacter pylori infection
Sheila López-Góngora, Ignasi Puig, Xavier Calvet, Albert Villoria, Mireia
Baylina, Neus Muñoz, Jordi Sánchez-Delgado, David Suárez, Víctor García-
Hernando and Javier P. Gisbert
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ARTÍCULO 2
Systematic review: third-line susceptibility guided treatment for
Helicobacter pylori infection
Ignasi Puig, Sheila López-Góngora, Xavier Calvet, Albert Villoria, Mireia
Baylina, Jordi Sánchez-Delgado, David Suárez, Victor García-Hernando and
Javier P. Gisbert
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Los principales resultados de la investigación son que una vez se ha realizado una endoscopia digestiva alta, el TGC es más eficaz que el tratamiento triple 7-10 días en primera línea. En segunda línea de tratamiento no hay diferencias significativas entre el tratamiento empírico y el guiado por cultivo. En tercera línea de tratamiento no hay estudios que comparen el tratamiento empírico con el guiado por cultivo. La tasa media de erradicación por ITT basada en estudios observacionales no comparativos alcanza el 72% tras dos fracasos de tratamiento. Sin embargo, los estudios con tratamiento de rescate son pocos y heterogéneos, y no hay evidencia suficiente para extraer un conclusión firme.
Otro hallazgo importante es que la evidencia acerca del TGC es muy limitada. Tan sólo se encontraron 16 estudios que proporcionaran la tasa de erradicación en primera línea o como estrategia de tratamiento de rescate. Una cantidad de estudios muy pequeña si se tiene en cuenta que se han publicado cerca de 3.000 ensayos desde el descubrimiento de H. pylori. Además, la calidad de los estudios publicados no es muy buena y la interpretación visual del funnel plot advierte de un riesgo de sesgo de publicación.
Otra limitación importante es que la mayoría de los estudios aleatorizan a los pacientes a tratamiento empírico o guiado por cultivo una vez ya se ha realizado la endoscopia o incluso una vez ya se ha obtenido crecimiento de H. pylori en el cultivo. Sólo un estudio randomiza a los pacientes previamente a la endoscopia, pero tampoco podemos saber cuántos pacientes rechazaron participar en el estudio. Esto limita la evidencia de su aplicabilidad en la práctica clínica, ya que la mayoría son pacientes con dispepsia en los que se ha diagnosticado H. pylori con métodos no invasivos, y la aceptación de un prueba invasiva (endoscopia digestiva alta) puede disminuir la aceptabilidad. Además de ser una prueba más compleja y que requiere dedicación de tiempo por personal cualificado, no es un microorganismo fácil de cultivar, y con frecuencia el cultivo es negativo.
98
En la mayoría de los estudios el brazo comparativo es una terapia triple 7-10 días y la evidencia frente a las actuales terapias cuádruples recomendadas es prácticamente inexistente. Sólo un estudio compara en primera línea el TGC con un terapia cuádruple con bismuto (151) y encuentra diferencias significativas en favor del TGC. Hasta el momento de publicar los artículos incluidos en la tesis, ningún estudio comparaba el TGC con las actuales terapias cuádruples recomendadas. Sin embargo, recientemente (152) se ha publicado un estudio observacional prospectivo con 300 pacientes no tratados previamente. La tasa de erradicación del TGC no fue significativamente superior a la terapia cuádruple concomitante (94% vs. 87%, p = 0,08). No obstante, estos estudios siguen teniendo las mismas limitaciones de aceptabilidad y aplicabilidad incierta, ya que sólo incluyen pacientes una vez se ha recibido el resultado del antibiograma. Recientemente también se ha publicado un ensayo clínico multicéntrico en China, donde evalúan la eficacia del TGC en primera línea frente al tratamiento cuádruple concomitante y el cuádruple con bismuto, amoxicilina, claritromicina e IBP (153). De los 3051 pacientes referidos al hospital por dispepsia, 251 rechazaron participar en el estudio. Tras excluir los pacientes H. pylori negativos, 1050 pacientes fueron aleatorizados a hacer una endoscopia digestiva alta y TGC, tratamiento empírico cuádruple concomitante o cuádruple con bismuto. En esta población con alta prevalencia de resistencias a claritromicina y metronidazol, los autores muestran que el TGC fue significativamente más eficaz que el tratamiento cuádruple concomitante y que el cuádruple con bismuto, amoxicilina, claritromicina e IBP (ITT: 89% vs. 78% vs. 77%, p< 0.001). Sin embargo, en 32 de 350 pacientes (9.1%) el cultivo fue negativo y están excluidos del análisis por ITT. Asimismo los 251 pacientes (8,3% de los pacientes elegibles) que rechazaron entrar en el estudio tampoco están incluidos en el análisis. Si se tiene en cuenta este 17% de pérdidas, no es tan claro que la efectividad del TGC en la práctica habitual sea superior al tratamiento empírico.
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La evidencia del TGC es aún más limitada en tratamientos de rescate. El meta- análisis con 4 ensayos clínicos comparando TGC frente a tratamiento empírico no encontró diferencias significativas. Sin embargo, los resultados no son concluyentes ya que la falta de significación se podría deber al reducido numero de estudios y pacientes incluidos en el análisis. Además los tratamientos empíricos eran muy heterogéneos y el reducido número de estudios hace que no se puedan hacer subanálisis con brazos comparativos más homogéneos.
En cuanto a la tercera línea de tratamiento, no se encontró ningún ensayo clínico ni estudio observacional comparativo. En general, las tasas de curación en este contexto no fueron especialmente buenas. La tasa de curación media fue del 72% (IC 95%: 56%-87%), lo que no parece superior a las reportadas previamente con tratamiento empírico (ver sección correspondiente en la introducción). A falta de evidencia comparativa, tanto el tratamiento empírico como el guiado por cultivo parecen estrategias de tratamiento aceptables.
Los hallazgos ponen de relieve la necesidad de estudios bien diseñados evaluando la efectividad del TGC. Un estudio evaluando la efectividad del TGC en primera línea de tratamiento debería incluir pacientes con dispepsia no investigada y aleatorizarlos a una prueba no invasiva o endoscopia digestiva alta y cultivo, con tratamiento empírico o TGC en el caso de infección por H. pylori. En segunda y tercera línea de tratamiento los estudios deberían incluir pacientes con una prueba diagnóstica no invasiva positiva y aleatorizarlos a las dos estrategias explicadas previamente.
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La evidencia disponible sugiere que el TGC es más eficaz que el tratamiento triple durante 7-10 días en pacientes a los que se les ha realizado una endoscopia y cultivo. No hay suficiente evidencia que demuestre que el TGC es superior a los tratamiento cuádruples recomendados actualmente en primera línea.
No hay suficiente evidencia para considerar el TGC superior al tratamiento empírico como rescate tras el fracaso de uno o varios intentos erradicadores.
Son necesarios estudios bien diseñados que evalúen la efectividad del TGC en la práctica clínica, teniendo en cuenta su aceptabilidad y aplicabilidad.
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