Chapter 7 Summary and Recommendations for Further Work
7.1 Summary and Conclusions
POSIBLES CAUSAS PRINCIPALES
POSIBLES EFECTOS CENTRO (FxG) NPR ACCIONES DE MEJORA RECOMENDADAS ACCIONES DE MEJORA IMPLANTADAS
An
alítico Analítica Muestras
Muestra que supera los márgenes de la estabilidad
Sobrecarga de trabajo
Varias extracciones al paciente Retraso en los resultados, pudiendo
alargar la estancia del paciente
HUMT 136 Elaborar una instrucción de trabajo con las estabilidades de las muestras urgentes Elaborar una instrucción de trabajo con las estabilidades de las muestras urgentes Problemas con la
muestra Problemas con el
analizador
PROCESO ÁREA ÍTEM POSIBLES RIESGOS
POSIBLES CAUSAS PRINCIPALES
POSIBLES EFECTOS CENTRO (FxG) NPR ACCIONES DE MEJORA RECOMENDADAS ACCIONES DE MEJORA IMPLANTADAS
po st -p ost an alítico Comunicación de resultados Informe Error en la comunicación entre diferentes sistemas
informáticos
Problemas informáticos
Retraso en el diagnóstico y tratamiento del paciente, pudiendo
alargar la estancia del paciente
HUMT 182
Elaborar incidencias detalladas y transmitirlas al departamento informático del
laboratorio y del hospital
Elaborar incidencias detalladas y transmitirlas al departamento informático
del laboratorio y del hospital
CST 35
FHSJDM 58,5
PROCESO ÁREA ÍTEM ERROR
POSIBLES CAUSAS PRINCIPALES
POSIBLES EFECTOS CENTRO (FxG) NPR ACCIONES DE MEJORA RECOMENDADAS ACCIONES DE MEJORA IMPLANTADAS
So
po
rte Infraestructura neumático Tubo Fallo en el tubo neumático Problemas con la infraestructura muestras y en los resultados del Retraso en el transporte de las
paciente HUMT 162
Elaborar incidencias detalladas y transmitirlas al departamento de mantenimiento del laboratorio y
del hospital
Elaborar incidencias detalladas y transmitirlas al departamento informático del laboratorio y
106
4.5. Discusión
La aplicación de FRACAS nos permite analizar diferentes aspectos del Sistema de Garantía de la Calidad de los Laboratorios de Urgencias y realizar la detección de aquellos errores que suceden.
Como consecuencia de la falta de implantación de la GR, se evidencia la escasa cultura en los registros de errores, dificultando el registro del máximo número de los mismos. La aplicación de esta metodología permite que los profesionales del laboratorio adquieran el hábito de la GR.
La mayoría de los errores detectados fueron contemplados mediante la aplicación de la herramienta AMFE, pero se han detectado otros errores que no se identificaron en AMFE y que tienen una gravedad elevada (prueba sin resultado, número de pedido de la petición asociado incorrectamente al número de laboratorio, lectura errónea del número de pedido de la petición, incidencias con las gasometrías, pérdida de datos…). La detección de estos errores nos permitirá implantar acciones correctivas para evitar su repetición.
El registro de los errores es importante, ya que gran parte de los errores detectados tienen una frecuencia baja, pero una gravedad elevada. El ejemplo más importante es la identificación errónea de paciente donde la frecuencia de errores respecto al total de peticiones es baja, lo que nos genera un resultado bastante bajo. El utilizar este tipo de dinámica nos facilita ver todos los errores, con su frecuencia y gravedad, analizando aquellos que tengan una frecuencia baja, pero sin infravalorar todos aquellos que suceden y que si solo se considera su frecuencia baja podrían escaparse su GR.
También hemos observado que no todos los errores se registran adecuadamente, ya que por ejemplo hay errores de identificación de paciente que no se registran (obviándolo en el sistema de la calidad), y otros errores que se registran como incidencias siendo no conformidades y a la inversa.
Aplicar indicadores en los errores nos permite realizar un seguimiento de los mismos. Existen errores donde incorporar un indicador no es posible, debido a que no son medibles o simplemente no es efectivo. El uso de indicadores en los Laboratorios de Urgencias permite realizar benchmarking.
El Sistema de Garantía de la Calidad del laboratorio nos facilita la obtención de datos sobre algunos de los errores detectados. Tener informatizado todo este proceso, facilitaría en un futuro la gestión de los errores y la presentación de los resultados. No obstante se ha observado, que la exportación de datos en el Sistema de Garantía de la Calidad implantado en los Laboratorios de Urgencias es difícil, debiéndose realizar de forma manual el tratamiento de los datos.
El Sistema de Garantía de la Calidad existente en los laboratorios no permite analizar las incidencias y no conformidades por el error detectado. Esto dificulta poder analizar el error y buscar acciones de mejora. Estandarizar las descripciones de los errores en el sistema de la calidad, es una mejora que permitirá una monitorización de incidencias y no conformidades más completa.
107
Respecto a los resultados obtenidos en los Laboratorios de Urgencias, hay una gran frecuencia de error en las muestras hemolizadas, gasometrías coaguladas e informes con comentarios manuales erróneos en los tres laboratorios estudiados, apareciendo la necesidad de estudiar acciones correctivas de forma inmediata. También destacar que en el Laboratorio de Urgencias HUMT y en el Laboratorio de Urgencias FHSJDM hay una elevada frecuencia en errores “petición incompleta, con falta de información o no recibida
en el sistema”.
En los resultados obtenidos, se ha marcado en rojo todos aquellos errores que tienen un % de Repetibilidad superior al 10%, un NPR ≥100 o un nivel de sigma inferior a 4. FRACAS al valorar la frecuencia real, nos permite analizar que existe una gran problemática en aspectos como los comentados anteriormente, y que AMFE los infravaloró debido que se realizan estimas.
4.6. Conclusiones
- Realizar el registro de errores y analizar sus resultados, nos permite de una forma objetiva estudiar las acciones correctivas y de mejora en los Laboratorios de Urgencias.
- Trabajar en el registro de errores, fomenta en los profesionales del laboratorio una actitud proactiva en la gestión de los riesgos.
- Es necesario estandarizar la metodología para gestionar las incidencias y no conformidades dentro del sistema de garantía de la calidad.
- El nivel sigma y los indicadores nos aportan una información sobre el error detectado. Es recomendable incluir en este sistema de explotación de los datos en la GR para poder hacer un seguimiento de los mismos.
- Es imprescindible tomar medidas en la hemólisis de las muestras, debido a la elevada frecuencia de la misma y su impacto en los pacientes.
- Se debe colaborar con la parte clínica del hospital en mejorar la cumplimentación y la activación de las peticiones en el sistema informático, así como buscar alternativas para eliminar todas las peticiones manuales.
- Buscar alternativas en algunos de los tapones de las jeringas de las gasometrías, para intentar disminuir sus incidencias. También realizar formación respecto al protocolo de toma de este tipo de muestra.
- Aplicar las acciones preventivas del AMFE para disminuir los errores. Es importante seguir los errores que tienen una gravedad entre 9-10 aunque tengan NPRs bajos. - Elaborar un plan de acciones correctivas para aquellos errores no contemplados en
el plan preventivo del AMFE.
- Instaurar este sistema de registro de forma informatizada en los Laboratorios de Urgencias.
108