Summary: 1945 – 1952

6. Favorecer todos los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la intubación y/o su duración.

7. Evitar los cambios programados de las tubuladures, humidificadores y tubos traqueales.

Medidas específicas altamente recomendables

1. Descontaminación selectiva del tubo digestivo 2. Aspiración continua de secreciones subglóticas

3. Antibióticos sistémicos durante la intubación en pacientes con disminución del nivel de consciencia Fuente: www.semicyuc.org/sites/default/files/diapositivas_nzero (33)

Los bundles ventilatorios no han sido establecidos de forma específica en niños aunque en la mayoría de paquetes de medidas preventivas adoptados por las unidades pediátricas constan medidas similares a las aplicadas en adultos, con algunas excepciones debido a la idiosincrasia de los pacientes pediátricos (por ejemplo, la aspiración de secreciones subglóticas, debido a la inexistencia de tubos endotraqueales pediátricos con ese sistema por razones anatómicas). Los objetivos de tasas de VAP a medio y largo plazo se adaptan a la casuística de cada unidad.

1.5 De neumonía asociada a ventilación mecánica a eventos asociados a ventilación mecánica: nuevas definiciones CDC-2013

En los últimos 10 años, tras la puesta en marcha de programas para la disminución de VAP, varios estudios retrospectivos reportaron tasas de VAP cero en Estados Unidos, que no fueron acompañadas de una reducción significativa del uso de antibióticos o mejor pronóstico de los pacientes, “outcomes” (43-47). Curiosamente además, las tasas de VAP reportadas en la última década por el sistema de vigilancia americano (0,0 – 4,4 VAP por 1.000 días de ventilación mecánica) han sido significativamente menores a las observadas en unidades europeas (10 VAP por 1.000 días de ventilación mecánica en 2014), que tras una disminución inicial se mantienen estables pese a utilizar medidas de prevención y estrategias de

tratamiento similares con adherencia documentada al programa (48-50)(Tablas 6

y 8). Este hecho coincide con la penalización económica impuesta por las

compañías aseguradoras americanas, que no reembolsan los costes asociados a VAP. Todo ello sugiere un importante sesgo en la detección y declaración de VAP en relación a intereses socio-económicos, poniendo de manifiesto una vez más la necesidad de unas nuevas definiciones para una adecuada vigilancia, control y prevención de dichas infecciones (47, 51-52).

Tabla 8. Informe NHSN 2012. Medias y percentiles de la distribución de tasas de VAP.

Tasa de VAP Percentil

Tipo de UCI Núm de UCIs Núm. de VAP Días de ventilación mecánica Media agrupada 10% 25% (mediana) 50% 75% 90% Quemados 36 86 19.503 4,4 0,0 0,0 1,1 6,7 10,9 Médica Tercer nivel 112 205 212.392 1,0 0,0 0,0 0,5 1,6 2,9 Resto 223 191 206.731 0,9 0,0 0,0 0,0 1,3 3,4 Médica cardíaca 178 135 139.864 1,0 0,0 0,0 0,0 1,5 3,6 Medico-quirúrgica Tercer nivel 152 372 234.972 1,6 0,0 0,0 0,9 2,2 3,9 Resto ≤15 camas 841 419 383.926 1,1 0,0 0,0 0,0 1,2 3,6 Resto >15 camas 405 666 711.280 0,9 0,0 0,0 0,4 1,3 2,8 Neurológica 23 62 20.859 3,0 0,0 0,0 0,2 2,5 7,0 Neuroquirúrgica 76 210 98.026 2,1 0,0 0,0 1,5 2,9 3,8 Pediátrica Cardiotorácica 20 9 36.187 0,2 0,0 0,0 0,0 0,2 0,6 Médica 16 2 6.634 0,3 Medico- quirúrgica 142 113 147.441 0,8 0,0 0,0 0,0 0,9 2,4 Quirúrgica 5 1 2.328 0,4 Respiratoria 7 4 6.037 0,7 Quirúrgica Tercer nivel 81 280 127.251 2,2 0,0 0,6 1,5 3,1 5,6

NHSN: National Healthcare Safety Network; Núm: número; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VAP: Ventilator-associated Pneumonia, neumonía asociada al ventilador

Fuente: Modificado de Dudeck et al., 2013(48)

Numerosos trabajos han corroborado que los hallazgos radiológicos, fundamentales para el diagnóstico de VAP, son altamente imprecisos en el paciente sometido a ventilación mecánica debido a la menor calidad de la técnica y a que son frecuentes otras complicaciones como atelectasias y edema, que dificultan la correcta interpretación de opacidades radiológicas en un contexto infeccioso (53- 54). Esto da lugar a una alta variabilidad inter e intraobservador, probablemente responsable de la elevada variabilidad en la catalogación de infecciones asociadas al ventilador. Dada la imposibilidad para establecer una definición clínica gold

standard y a que el objetivo principal es mejorar los “outcomes” y no las tasas per se, se amplió el foco de atención a otras condiciones prevenibles relacionadas con

pacientes creándose el concepto de eventos asociados al ventilador (VAE) (55-56). En las nuevas definiciones CDC-2013 se enfatizó el empeoramiento respiratorio como signo guía, optando por identificar y realizar un seguimiento de todos aquellos procesos que causaran un deterioro respiratorio (de origen infeccioso o no) en el paciente ventilado definido por la presencia de hipoxemia y fácilmente objetivado mediante los cambios registrados en dos parámetros del respirador

(FiO2, PEEP), eliminando la radiografía de tórax y otros ítems subjetivos del

algoritmo diagnóstico. Dentro de los VAE encontramos tres niveles (Fig. 7):

a) condición asociada al ventilador (VAC; ventilator-associated condition), si cumple los criterios establecidos de este empeoramiento respiratorio

b) complicación asociada al ventilador relacionada con infección, si además se acompaña de alteraciones de la temperatura/contaje de leucocitos y que haya llevado a la prescripción de un nuevo tratamiento antimicrobiano mantenido durante al menos 4 días c) posible neumonía asociada a ventilación mecánica, si además de las

dos condiciones anteriores la muestra respiratoria obtenida del paciente durante ese empeoramiento respiratorio cumple ciertos criterios microbiológicos (57).

Figura 7. Nuevas definiciones CDC-2013. Eventos asociados a ventilación mecánica.

CDC: Centers for Disease Control and Prevention; VAC: Ventilator-Associated Condition; IVAC: Ventilator-associated Pneumonia; PVAP: Possible Ventilator-Associated Pneumonia

Fuente: Adaptado de Peña-López et al., 2017 (58)

Este algoritmo no fue diseñado para el abordaje ni manejo de pacientes, sino para ser usado en la vigilancia epidemiológica hospitalaria. El objetivo fue establecer un método de vigilancia que fuera capaz de detectar rápida y fácilmente la VAP y otras complicaciones prevenibles de la ventilación mecánica, asociadas a mortalidad y a prolongación de la estancia en las Unidades de Cuidados Intensivos. Obviamente, su correlación y aplicación clínica es objeto de interés y controversia en la actualidad (59-60).

2. ÁMBITO DE ESTUDIO