Supernova Remnants

Las vitaminas liposolubles son solubilizadas a micelas en el lumen intestinal por los ácidos biliares que luego son absorbidas en el epitelio duodenal hasta su paso en el torrente sanguíneo (155, 156). La malabsorción grasa puede ocurrir al daño intestinal y daño hepático, así como insuficiencia pancreática subyacente. También puede presentarse con la ingestión de medicamentos que se unen a los ácidos biliares como la colestiramina (157). La incapacidad para digerir y absorber las grasas compromete la absorción de las vitaminas A- D-E-K, cuya carencia provoca enfermedad crónicas y severas. Los requerimientos y recomendaciones de estas y otras vitaminas y minerales son dependientes de la edad, el estado reproductivo, y la condición de salud de base.

74 La vitamina A es importante para el desarrollo epitelial de las células en los ojos, el corazón, los pulmones y los riñones. También juega un papel importante en el mantenimiento de la mucosa de la boca, en la piel, los senos paranasales, de la formación ósea, en la reproducción y en la síntesis del colágeno y la sanación de heridas (176, 177). La deficiencia se presenta a menudo durante los periodos de mayor demanda nutricional como el embarazo, la lactancia, la infancia y la niñez. La deficiencia de la vitamina A incrementa el riesgo de diarrea, mientras que la diarrea crónica puede a su vez llevar a una pérdida excesiva de vitamina A (155). El síntoma más común es la xeroftalmia y la ceguera nocturna (160), de hecho, la deficiencia de la vitamina A es una de las causas más importante de ceguera en los niños a nivel mundial (178). La deficiencia de vitamina A también incrementa la severidad de mortalidad de las infecciones especialmente en el sarampión (155, 178). Altas dosis de consumo de carotenos puede estar asociada a menor riesgo de padecer cáncer de próstata, pulmón, catarata y degeneración macular (179, 180). Los niveles de retinol y carotenoide pueden ser medidos en plasma, sin embargo su valor para evaluar el estado de vitamina A marginal ni los niveles hepáticos de reserva (181). Se deberá basar su diagnóstico principalmente por la clínica. Los alimentos que contienen mayor cantidad de Vitamina A son la carne, el hígado, los lácteos, el queso, las frutas, hojas verdes, vegetales naranjas y amarillos (181). En Estados Unidos los alimentos con mayor contenido de Vitamina A son los lácteos, el hígado, el pescado y los cereales fortificados, mientras que la mayor fuente de provitamina son las zanahorias, el brócoli y la calabaza. Los suplementos dietéticos están disponibles como retinil- acetato o como retinil-palmitato, betacarotenos, o una combinación de los dos.

75 Se debe tomar con precaución que la vitamina A preformada debe evitarse para evitar la hipervitaminosis que está asociada a pseudotumor cerebral, irritación de la piel, dolor articular, fracturas e incluso muerte (155, 158, 182). La fortificación de los alimentos libres de gluten también debe recomendarse (154).

- Vitamina E (alfa-tocoferol)

La vitamina E es un antioxidante que protege a la célula de los efectos dañinos de los radicales libres y juega un papel importante en el sistema inmune y en la agregación plaquetaria (179, 183). Los síntomas de deficiencia incluyen neuropatía periférica, ataxia, miopatía esqueletal, retinopatía e incapacidad de la respuesta inmune (179, 184). La vitamina E se utiliza para la prevención de la enfermedad cardiovascular, la catarata, la degeneración macular relacionada con la edad, la enfermedad de Alzheimer, y el cáncer de próstata, vejiga y colon (179, 180, 185, 186). La vitamina E como alfa y beta tocoferol se miden fácilmente en suero y las manifestaciones tempranas de su deficiencia incluyen hiporreflexia, ataxia, limitaciones en mirada hacia arriba y hacia abajo, y los déficits en propiocepción y sensación vibratoria. Los síntomas tardíos de deficiencia sostenida incluyen ataxia severa, debilidad muscular difusa, disfagia, disartria, ceguera y demencia (165). La vitamina E puede ser administrada por vía oral, intramuscular o parenteral. La sobredosis, aunque rara, está asociada con la disminución de la agregación plaquetaria y posiblemente con riesgo de eventos cerebro-vasculares hemorrágicos (165). En los Estados Unidos la vitamina E se encuentra en los alimentos como

76 gama-tocoferol de los aceites vegetales, de soya, canola y maíz; aunque pequeñas cantidades de alfa-tocoferol se encuentran en las nueves, el tomate, kiwi, mango y en el brócoli (161).

- Vitamina D

Existe una larga lista de beneficios potenciales de la administración de vitamina D que incluyen la mejoría de la salud de ósea, y resistencia a las infecciones, cáncer y las enfermedades cardiovasculares. En los niños, la enfermedad clásica asociada con deficiencia de vitamina D es el raquitismo y la osteomalacia. En los adultos también se puede encontrar dolor óseo, debilidad muscular, enfermedad dental, movilidad articular limitada, osteoporosis y osteopenia (162, 163). La investigación continua sobre el impacto de la vitamina D en diabetes, esclerosis múltiple, y la artritis reumatoidea promete grades avances (164, 187). La mejor forma de determinar la vitamina E es través del 25-OH-vitamina D3 en el suero. Los niveles menores a 20ng/mL son consistentes con una deficiencia de vitamina E, mientras que niveles de 21- 29ng/mL son considerados con insuficiencia de vitamina E (188). La hormona paratiroidea sérica también se eleva indicando un hiperparatiroidismo secundario. La radiografía ósea y la densidad ósea también pueden realizarse y revelarán hallazgos como raquitismo, osteopenia y osteoporosis. Existe un número limitado de alimentos que contengan, naturalmente, vitamina D. alguna de las mejores fuentes son el aceite de pescado y también salmón, atún y sardinas (162). Se han encontrado pequeñas cantidades en el queso, la yema del huevo, champiñones e hígado de res. La mayoría de la vitamina D en la dieta en los Estados Unidos proviene de alimentos fortificados e incluye los

77 lácteos, así como algunos cereales para el desayuno, jugo de naranja y margarina. Es de notar que los productos provenientes de la leche como el queso y los helados, no suelen tener la fortificación adecuada para considerar como fuentes de aporte (46). Los suplementos de vitamina D que están disponibles a la venta libre pueden variar ampliamente en su aporte (190), y por lo tanto, se debe advertir a los pacientes sobre la sobredosis. El exceso de vitamina D puede asociarse a anorexia, arritmias y calcificaciones tanto en el sistema renal como cardiovascular. La vitamina D también se obtiene de la exposición al sol.

- Vitamina K

La vitamina K se absorbe en el íleon terminal y es importante para la síntesis de factores de coagulación dependientes de vitamina K en el hígado (191). Es también importante para la formación de la matriz ósea. Existen tres tipos: la finoquinona de las plantas, la menoquinona de las bacterias del tracto gastrointestinal, y la menadiona que es sintética y es soluble en agua. Los pacientes con déficit de vitamina K de sangrado espontáneo, equimosis, y osteoporosis (192, 193). Una significante cantidad se sintetiza por las bacterias en el colon, por lo que el uso excesivo de antibióticos de amplio espectro puede llevar a su deficiencia. El tiempo de protrombina (TP) y el antígeno de protrombina son útiles para detectar el déficit del Factor VII, que es dependiente de la vitamina K, con una vida media muy corta (30 minutos). Aunque la vitamina K se puede medir en suero, el TP es una herramienta útil y confiable para la determinación de déficit de vitamina K.

78 La deficiencia por síndrome malabsortivos, como en la enfermedad celiaca, son fácilmente monitorizados por el TP. La vitamina K tipo 3 oral, que es la menadiona, es una forma sintética y soluble en agua que se utiliza para tratar la deficiencia asociada con malabsorción gastrointestinal. También se puede dar IV o IM en algunos casos. Sin embargo a forma IV debe administrarse en forma lenta por el riesgo asociado de posible shock anafiláctico o incluso paro cardiorrespiratorio.

Este nutriente puede ser encontrado en las hojas verdes, en los aceites de soya, semilla y algodón (194).

79 8. COMPLICACIONES

La enfermedad celiaca no controlada o no tratada puede determinar la presencia de otros trastornos asociados a la malabsorción intestinal o dentro del espectro de los cambios intestinales y sistémicos de la enfermedad celiaca.