■Visite www.medicare.gov/publications para consultar la
publicación “Selección de una póliza Medigap: Una guía sobre el seguro de salud para las personas con Medicare”. También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para averiguar si pueden enviarle una copia. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
■Visite www.medicare.gov/Medigap.
■Comuníquese con el Departamento Estatal de Seguro. Llame al 1-800-MEDICARE para averiguar el número de teléfono. También puede obtenerlo en www.medicare.gov/contacts.
■Llame al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (SHIP). Encontrará el número de teléfono en las páginas 137–140.
Los planes Medicare Advantage (como los HMO o PPO) son opciones de planes de salud de Medicare (como un HMO o PPO) vendidos por compañías privadas aprobadas por Medicare. A los planes Medicare Advantage a veces se les conoce como la “Parte C” o “Planes MA”. Si se inscribe en un plan Medicare Advantage sigue estando en el programa Medicare. El plan, en vez del Medicare Original, le brindará todos los servicios cubiertos por la Parte A (seguro de hospital) y la Parte B (seguro médico). Todos los tipos de planes le dan cobertura durante las emergencias o necesidad de atención urgente. Los planes Medicare Advantage deben cubrir todos los servicios que cubre el Medicare Original excepto el cuidado de hospicio. El Medicare Original cubre el cuidado de hospicio aun si usted está inscrito en un plan Medicare Advantage. Los planes Medicare Advantage no se consideran cobertura complementaria.
Los planes Medicare Advantage pueden ofrecer cobertura adicional como servicios de la vista, oídos, dental y los programas de salud y bienestar. La mayoría de los planes incluyen la cobertura de las recetas médicas. Además de la prima de la Parte B, usted tendrá que pagar la prima mensual del plan.
Medicare paga a las compañías que ofrecen estos planes, una cantidad fija cada mes. Los planes Medicare Advantage deben cumplir las normas de Medicare. Sin embargo, cada plan Medicare Advantage puede tener gastos de su bolsillo diferentes, así como normas diferentes sobre cómo obtener sus servicios (por ejemplo si necesita ser referido para ver a un especialista o si tiene que atenderse con médicos, proveedores y en hospitales de la red del plan para los servicios que no sean de emergencia o urgentes). Estas normas pueden cambiar cada año.
Los planes Medicare Advantage incluyen:
■Planes de Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO)—En la mayoría de ellos usted solo puede atenderse con proveedores de la salud y en hospitales de la red del plan, excepto en caso de emergencia. Tal vez necesite una orden de su médico de cabecera para ver un
especialista. Vea la página 76.
■Planes de Organización de Proveedor Preferido (PPO)—En los PPO usted paga menos si se atiende con los médicos y en hospitales de la red del plan y le cobran más si se atiende con proveedores que no están en la red. Vea la página 76.
Las palabras en color azul están definidas en las páginas 141–144.
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■Planes Privados de Pago por Servicio (PFFS)—Estos planes son similares al Medicare Original porque usted puede atenderse con cualquier médico u hospital que acepte tratarlo. El plan determina la cantidad que le paga al médico, proveedores y hospitales, y cuánto le corresponde pagar a usted. Vea la página 77.
■Planes para Necesidades Especiales (SNP)—Son planes que brindan atención médica centralizada y especializada en un grupo específico de personas como por ejemplo aquellos que tienen Medicare y
Medicaid, los que viven en un asilo para ancianos (geriátrico) o que padecen de ciertas condiciones crónicas. Vea la página 77.
Hay otros tipos de planes Medicare Advantage menos comunes que podrían estar disponibles como:
■Planes HMO con Opción de Punto de Servicio (HMOPOS)—Un plan HMO que podría permitirle recibir servicios fuera de la red pagando un copago o coseguro más caro.
■Planes de Cuentas de Ahorros Médicos de Medicare (MSA)— Un plan que combina un plan de deducible alto con una cuenta bancaria. Medicare deposita dinero en la cuenta (generalmente menos que la cantidad del deducible) y usted lo usa para pagar por los servicios médicos que recibe durante el año. Si desea más información sobre los planes MSA, visite
www.medicare.gov/publications para ver la publicación “Su Guía sobre los Planes Medicare de Cuentas de Ahorros Médicos”.
También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para averiguar si pueden enviarle una copia. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Antes de inscribirse, asegúrese de que comprende cómo trabaja el plan. Si desea más información sobre los tipos de planes Medicare Advantage, consulte las páginas 76–77. También puede llamar a cualquiera de los planes y solicitar el Resumen de Beneficios (SB). Si necesita ayuda para comparar planes, comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (SHIP). Encontrará el número de teléfono en las páginas 137–140.
Información importante
■Tal como en el Medicare Original, usted sigue teniendo los derechos y protecciones de Medicare, incluido el derecho de apelar. Vea las páginas 107-109.
■Antes de recibir un servicio hable con el plan para averiguar si el servicio está cubierto y cuánto tendrá que pagar.
■Usted debe cumplir las normas del plan, como por ejemplo, obtener una orden escrita de su médico (referido) para atenderse con un especialista para evitar costos más elevados. El especialista también tiene que estar en la red del plan. Hable con su plan.
■Si se atiende con un médico o proveedor o en una clínica que no pertenece a la red del plan, puede que no cubra sus servicios o que le cuesten más caros. En la mayoría de los casos esto se aplica a los planes Medicare Advantage HMO o PPO.
■Si se participa en un estudio clínico, su plan cubrirá algunos costos. Para más información comuníquese con su plan.
■Los planes Medicare Advantage no puede cobrarle más que el Medicare Original por ciertos servicios como la quimioterapia, diálisis y el cuidado en un centro de enfermería especializada. ■Los planes Medicare Advantage tienen un límite cada año para
lo que usted paga por los servicios cubiertos por las Partes A y B durante el año. Este máximo anual de gastos de su bolsillo puede variar entre los planes Medicare Advantage. Cuando esté escogiendo un plan tenga en cuenta este factor.
La inscripción y cancelación
■Usted puede inscribirse en un plan Medicare Advantage aun si tiene un problema de salud preexistente, excepto si padece de una Enfermedad Renal Terminal (ESRD). Vea la página 74.
■Usted sólo puede inscribirse o retirarse de un plan durante ciertos períodos del año. Vea las páginas 78–79.
■Cada año los planes MA puede abandonar al programa Medicare o cambiar los servicios que cubren y lo que le cobran a usted. Si el plan deja de participar en el programa Medicare, tendrá que inscribirse en otro plan de salud de Medicare o regresar al Medicare Original. Vea las páginas 106–107.
Las palabras en color azul están definidas en las páginas 141–144.
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Cobertura de medicamentos recetados
■Generalmente obtendrá la cobertura de sus recetas médicas (Parte D) a través del plan. Algunos planes no ofrecen la cobertura de medicamentos en cuyo caso, usted podrá inscribirse en un Plan Medicare de Medicamentos Recetados.
Si está inscrito en un plan Medicare Advantage que incluye la cobertura de las recetas médicas y se inscribe en un Plan Medicare de Medicamentos Recetados, se le dará de baja del plan Medicare Advantage y regresará al Medicare Original. Usted no puede tener la cobertura de las recetas médicas del
plan Medicare Advantage y de un plan Medicare de Medicamentos Recetados.
¿Quién puede inscribirse?
En general, usted puede inscribirse en un plan Medicare Advantage si: ■Tiene la Parte A y B de Medicare.
■Vive en el área de servicio del plan.
■No padece de Enfermedad Renal Terminal (ESRD), excepto en las situaciones explicadas en la página 74.
Aviso: En la mayoría de los casos usted sólo puede inscribirse en un plan
Medicare Advantage en ciertos períodos del año. Vea las páginas 78–79.
Si tiene otra cobertura
Hable con el administrador de beneficios de su empleador o sindicato sobre las normas que se aplican antes de inscribirse en un plan Medicare Advantage. En algunos casos, si tiene cobertura de un empleador o sindicato y se inscribe en un plan Medicare Advantage puede que pierda dicha cobertura. Recuerde que si esto ocurre, también su cónyuge y dependiente pueden perder la cobertura. En otros casos, si se inscribe en un plan Medicare Advantage y tiene cobertura de un empleador o sindicato puede seguir usando esta cobertura junto con la de su plan. Recuerde, si cancela su cobertura de empleador o sindicato tal vez no
pueda recuperarla.