Chapter 6: Quantitative study findings
6.1 Survey sample
En primer lugar, si el cultivo o TRDA realizado antes de cada episodio no muestra S. pyogenes habrá que pensar que son pro-cesos virales, por repetidos que sean, o propro-cesos de etiología desconocida como el síndrome de Marshal (PFAPA). En los po-cos casos en los que se sigue aislando S. pyogenes en los sucesi-vos episodios, puede pensarse en un incumplimiento del trata-miento (se recomienda ante la sospecha probar tratatrata-miento con penicilina benzatina intramuscular), o que estemos ante un paciente portador sano habitual en el que la bacteria no es responsable del cuadro agudo infeccioso. Una última explica-ción plantea un problema de ineficacia real del antibiótico (por factores asociados al huésped más que al germen, aunque también se ha elucubrado con que los anaerobios de la flora bucal podrían producir betalactamasas que disminuyesen la efectividad de los betalactámicos sobre S. pyogenes). Solamen-te en estos casos se recomendaría probar otros regímenes an-tibióticos diferentes a penicilina o amoxicilina, tales como cefa-losporinas de primera o segunda generación, la asociación de amoxicilina-ácido clavulánico o la clindamicina por vía oral, aunque la evidencia sobre estas recomendaciones es escasa (series de casos)31.
En cuanto a la amigdalectomía para situaciones de amig-dalitis estreptocócicas de repetición, la guía SIGN9 establece
unas indicaciones muy concretas, aunque con escaso nivel de evidencia:
Siete o más episodios de faringoamigdalitis en el último año, bien documentados, con repercusión clínica y ade-cuadamente tratados.
Cinco o más de dichos episodios en cada uno de los dos años precedentes.
Tres o más de dichos episodios en cada uno de los tres años precedentes.
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Tabla 5. Tratamiento antibiótico de elección y alternativo en FAS.
Tratamiento De elección Alternativo
FAS confirmada Penicilina V oral, durante 10 días:
• 250 mg (375 000 UI)/12 h si < 27 kg
• 500 mg/12 h, si ≥ 27 kg
Amoxicilina VO, 10 días, 50 mg/Kg/dia en 1 o 2 dosis (Máximo 1,5 gr/día)
Intolerancia digestiva/fallo cumplimentación
Penicilina benzatina intramuscular, única dosis:
• 600 000 UI si < 27 kg
• 1 200 000 UI si ≥ 27 kg
Alérgicos Si hay reacción no anafiláctica, probar vía oral:
• Cefadroxilo 30 mg/kg/día, 2 dosis, 10 días
• Cefalexina 40 mg/kg/día, 2 dosis, 10 días
Si hay reacción anafiláctica o fracaso de las cefalosporinas (vía oral):
• Josamicina 40 mg/kg/día, 2 dosis, 10 días
• Midecamicina 40 mg/kg/día, 2 dosis, 10 días
• Eritromicina (etilsuccinato), vía oral, 40 mg/kg/día, 2-3 dosis 10 días (máximo 2 g/día)
• Clindamicina, 20 mg/kg/día, vía oral, 3 dosis, 10 días (máximo 900 mg/día)
C. García Vera nn Faringoamigdalitis estreptocócica en la infancia
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C. García Vera nn Faringoamigdalitis estreptocócica en la infancia
LECTURAS RECOMENDADAS
Carapetis JR, McDonald M, Wilson NJ. Acute rheumatic fever. Lancet. 2005;366:155-68.
Excelente revisión sobre la tan temida complicación de la faringoamig-dalitis.
McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, Vanjaka A, Low DE. Empirical valida-tion of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA. 2004;291:1587-95. Erratum en: JAMA. 2005;294:2700.
Sobre el diagnóstico clínico y bacteriológico de la faringoamigdalitis es-treptocócica, muy buena revisión.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of sore throat and indications for tonsillectomy. A national clinical guide-line. En: SIGN [en línea] [consultado el 23/11/2015]. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign117.pdf
Aunque nuestro artículo no coincide con alguna de propuestas de esta guía de práctica clínica, es un excelente ejemplo de una muy buena guía promovida por el grupo escocés.
Wessels MR. Clinical practice. Streptococcal pharyngitis. N Engl J Med. 2011;364:648-55.
Reciente revisión del tema. Buena actualización, aunque demasiado in-clinada hacia las propuestas norteamericanas. Solo menciona, sin expli-carlas, las propuestas más novedosas de las guías europeas.
García Vera C, Grupo de Patología Infecciosa de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria. Utilidad del test rápido de detección de antígeno estreptocócico (TRDA) en el abordaje de la faringoamigda-litis aguda en Pediatría. En: AEPap [en línea] [consultado el 23/11/ 2015]. Disponible en: https://www.aepap.org/sites/default/files/gpi_ utilidad_trda_estreptoccico.pdf
Documento de grupo donde se analiza, argumenta y recomienda la uti-lización de TRDA en el manejo de la faringoamigdalitis en Pediatría de Atención Primaria.
PUNTOS CLAVE
La sinusitis es la inflamación y/o infección de la mucosa que recubre los senos, generalmente en el curso de una infección vírica de vías altas.
Los gérmenes más frecuentes son similares a los que pro-ducen la otitis media: Haemophilus influenzae,
Streptococ-cus pneumoniae y Moraxella catarrhalis.
Pese a su frecuencia, la sinusitis se diagnostica poco en Pediatría, al pensar en una entidad de diagnóstico radio-lógico más que clínico.
El diagnóstico es clínico y no precisa la realización de pruebas complementarias.
Debemos sospechar sinusitis bacteriana ante un resfria-do que no mejora en diez días, que empeora tras una mejoría inicial o que presenta una clínica inusualmente grave (fiebre superior a 38,5 °C y rinorrea purulenta de más de tres días de evolución).
Solo los antibióticos tienen un papel relevante en el trata-miento. La amoxicilina en dosis altas es la mejor opción. En casos de anafilaxia a la penicilina, se recomienda
le-vofloxacino o, en caso de utilizar macrólidos, se reco-mienda un estrecho seguimiento por las resistencias. No se recomiendan descongestionantes,
antihistamíni-cos ni mucolítiantihistamíni-cos. Los corticoides intranasales y orales, utilizados en adultos, no se recomiendan en la sinusitis en edad pediátrica.
RESUMEN
La sinusitis es la inflamación y/o infección de la mucosa que recubre los senos paranasales. La infección viral de vías respira-torias superiores, la rinitis alérgica y el humo del tabaco favore-cen la sobreinfección bacteriana al dificultar el drenaje de las secreciones en los senos.
La sinusitis en niños tiene tres formas de presentación clíni-ca: persistente, grave y empeoramiento de los síntomas. El diagnóstico debe basarse en la historia clínica, generalmente sin el uso de pruebas de imagen, dado que la radiología es muy inespecífica.
Los gérmenes implicados son los mismos que en la otitis media aguda: Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumo-niae, y con menos frecuencia Moraxella, Streptococcus pyogenes
y Staphylococcus. El tratamiento antibiótico de primera línea es amoxicilina. No se recomiendan otros tratamientos, como mu-colíticos, antihistamínicos o descongestivos.
INTRODUCCIÓN
Los senos paranasales son cavidades que se desarrollan en el interior de los huesos del cráneo, comunicados con las fo-sas nasales por el ostium, situado entre el cornete inferior y el medio.
La función principal de los senos es aligerar el peso de los huesos del cráneo; si estos fuesen totalmente compactos, los seres humanos no podríamos erguir la cabeza. Además, tienen la función de calentar y humedecer el aire inspirado, secretar moco y sirven de caja de resonancia de la voz (estos senos son de mayor calibre en los hombres).
La afectación de los senos tiene relación con la edad en la que se airean (Figura 1): en el primer año solo están aireados los senos etmoidales, a partir de los 12 meses se airean los maxila-res, que son los más frecuentemente afectados, y entre los seis y los diez años se airean los senos frontales y esfenoidales.
DEFINICIÓN
Definimos la sinusitis como la inflamación de la mucosa que tapiza uno o más senos paranasales, asociada habitualmente
Sinusitis
M. T. Asensi Monzó
Pediatra. CS Serrería 1. Valencia. España. Miembro del Grupo de Vías Respiratorias de la AEPap
M. T. Asensi Monzó nn Sinusitis
a la inflamación de la mucosa nasal1 debido a que existe una continuidad de la misma, por lo que podemos hablar de rinosi-nusitis2.
Los niños presentan una media de seis infecciones de vías respiratorias superiores (IVRS) al año, y en aproximadamente el 5% de estas se produce la sobreinfección bacteriana de los se-nos paranasales.
La sinusitis puede desarrollarse a cualquier edad, en el mo-mento en que los senos están aireados. En los niños más peque-ños puede aparecer una sinusitis de las celdas etmoidales, los senos maxilares son los más frecuentemente afectados en niños mayores y la sinusitis esfenoidal es más propia de adolescentes, si bien suele presentarse en un contexto de pansinusitis3.
Se clasifica según la duración de los síntomas o recurrencia en1: Aguda: aguda, síntomas de < 30 días.
Subaguda: síntomas de > 30 días y < 90 días. Crónica: síntomas de > 90 días.
Recurrente: tres episodios de < 30 días de duración con intervalos libres de síntomas de > 10 días en un periodo de seis meses o cuatro episodios en un periodo de 12 meses.
ETIOLOGÍA
La causa de las sinusitis es frecuentemente multifactorial. Las IVRS y la rinitis alérgica, junto al humo del tabaco3, son los prin-cipales factores predisponentes. Estos producen inflamación de
la mucosa, con edema, aumento de la viscosidad de las secre-ciones y retención de las mismas por disfunción ciliar y obstruc-ción del ostium2. Los senos paranasales son estériles, pero cuando las secreciones quedan atrapadas en las cavidades si-nusales se produce un sobrecrecimiento bacteriano3.
Los gérmenes causantes de la sinusitis son similares a los de la otitis media aguda: Streptococcus pneumoniae (30%), Hae-mophilus influenzae (30%) y Moraxella catarrhalis (10%) son los responsables de la mayoría de los casos. Con menor frecuencia se aíslan estreptococo y estafilococo, y en el 30% de los casos el cultivo es estéril. Desde la introducción de la vacuna antineu-mocócica se ha podido apreciar una mayor implicación del
Hae-mophilus influenzae no serotipable.
CLÍNICA
La sinusitis aguda tiene tres formas clínicas de presentación (Tabla 1)4.
La más frecuente es la persistencia de los síntomas de infec-ción del tracto respiratorio superior durante más de diez días sin mejoría, a diferencia de las IVRS, que generalmente se re-suelven antes. Clínicamente, aparece congestión nasal, rino-rrea de cualquier característica (acuosa, mucoide o purulenta) y tos, que puede ser húmeda o seca, se produce durante el día, pero a menudo empeora por la noche. La fiebre, si está presen-te, no es elevada. En el examen físico, la mucosa nasal está eri-tematosa y se observa moco en los cornetes nasales.
Figura 1. Desarrollo de los senos paranasales durante la infancia
Etmoidales
Maxilares Esfenoidal
Frontales
< 1 año 1-6 años 6-10 años
M. T. Asensi Monzó nn Sinusitis
Otra forma puede ser el inicio brusco de síntomas más gra-ves, con fiebre ≥39 °C durante más de 3-4 días y rinorrea puru-lenta. La tercera forma se caracteriza por el empeoramiento de los síntomas después de una mejora inicial (curso bifásico) con reaparición de fiebre y un aumento en la secreción nasal, tos diurna o ambos, que suelen manifestarse alrededor de una se-mana después del inicio de la enfermedad.
El dolor y la hipersensibilidad facial son raros en niños pe-queños y poco específicos en niños mayores y adolescentes. El dolor unilateral a la presión o percusión sobre los senos fronta-les o maxilares puede indicar sinusitis aguda bacteriana. La existencia de tumefacción periorbitaria es sugestiva de sinusi-tis etmoidal.