T HE RATIONALE FOR THE CHOICE OF METHOD

portar el cinturón de seguridad, en dos situaciones en las que es dife- rente el control externo que se ejerce sobre la conducta (valores de probabilidad hipotéticos, asignados con base en el estudio de Begg & Langley, 2000).

del mismo, las escaleras resultantes son diferentes y las pendientes de sus líneas también son diferentes, tal como se representa en la Gráfica 2.3; la explicación de estas di- ferencias radica en los procesos psicológicos diferenciales que subyacen al hecho de portar el cinturón de seguridad en uno u otro caso.

El solo conocimiento del riesgo de no practicar la conducta protectora puede llevar a una pendiente inicial muy aguda, similar a la de la escalera “a”, de la Gráfica 2.3, pendiente que aproxima muy pronto a 1.00 la probabilidad en las primeras etapas, en casos de conductas cuyo incumplimiento entraña una alta amenaza, o sobre las cuales existe un fuerte control externo, como podría ser la de portar el cinturón de seguri- dad cuando se viaja en la silla delantera de un vehículo. En el

EXPECTATIVA DE REFORZAMIENTO ACTITUDES DECISIONES PLANIFICACIÓN EXPECTATIVA DE REFORZAMIENTO ACTITUDES DECISIONES 0.70 0.65 0.30 0.90 0.95 0.99 0.97 0.92 PLANIFICACIÓN

b) Portar el cinturón de seguridad cuando se viaja en la silla trasera de un vehículo (barreras en línea intermitente) a) Portar el cinturón de seguridad cuando se

viaja en la silla delantera de un vehículo (barreras en línea continua)

ejemplo suministrado en la gráfica 2.3, la sola expectativa de reforzamiento, dada por la evitación de la amenaza, lleva la probabilidad de portar el cinturón de seguridad cuando se viaja en la silla delantera del vehículo a un valor de 0.70, debido a que la expectativa de riesgo en caso de un accidente y de susceptibilidad personal al daño, así como la exigencia legal de porte, es muy alta para quien viaja en la parte delan- tera de un vehículo; no así para quien viaja en la parte trase- ra. Mientras que en la situación de conductas protectoras cuyo incumplimiento genera una baja percepción de amenaza, o sobre las cuales existe un control externo débil, como el por- te del cinturón de seguridad cuando se viaja en la silla trasera de un vehículo, el conocimiento del riesgo puede llevar ape- nas a una progresión baja de la disponibilidad al cambio en las primeras etapas, que se representa con una línea de pen- diente menos aguda, similar a la de la escalera “b” de la Grá- fica 2.3, en la que la expectativa de reforzamiento lleva la probabilidad de porte del cinturón apenas a un valor de 0.30 (en ambos casos se trata de valores hipotéticos asignados con base en el estudio de Begg & Langley, 2000).

En cuanto a la progresión entre las etapas

Al igual que en el PAP, en el planteamiento de la DPPPS se hace alusión a los procesos cognoscitivos y conductuales de- terminantes de barreras entre las etapas, pero se particulariza con una mayor precisión acerca de esos procesos que dan cuenta de la progresión entre etapas. De acuerdo con la DPPPS, esas barreras son: expectativa de reforzamiento-re- sultado como barrera esencial entre las etapas 1 y 2; contro- labilidad percibida como barrera esencial entre las etapas 2 y 3; actitudes normativas como barrera esencial entre las eta- pas 3 y 4; toma de decisiones como barrera esencial entre las etapas 4 y 5; planificación del autocontrol, como barrera esen-

cial entre las etapas 5 y 6. Este planteamiento se analizará con más detalle en el capítulo 3.

En cuanto a la conceptualización de los retrocesos

Al igual que en el PAP, en el planteamiento de la DPPPS se propone que las variaciones en la disponibilidad al cambio pueden darse en un sentido progresivo o en uno regresivo; no obstante, la regresión (recaída) se concibe más como un he- cho determinado por el surgimiento de nuevas barreras, que suponen nuevos ciclos en la escalera, que como el retroceso a etapas anteriores dentro del mismo ciclo, aunque esta última opción también es posible. En ese sentido, la progresión del comportamiento se conceptualiza más a la manera de espi- ral en que lo hacen los autores del MTT (Prochaska & Prochaska, 1993, ver la Gráfica 2.4), que a la manera en que lo hace el PAP.

En cuanto al tipo de conductas a las que se aplica el modelo

El PAP se ha propuesto como un modelo aplicable a accio- nes o conductas específicas discretas (ej. evaluar los niveles de gas radón presentes en la vivienda), más que a hábitos o a patrones habituales de comportamiento (ej. hacer ejercicio; hacer dieta). La acción más importante sobre la que se basa la propuesta del PAP es la conducta de evaluar las emanacio- nes de gas radón que deben hacer las personas cuyas vivien- das se ubican en zonas de alta producción de este gas, debido a los riesgos que la exposición a dichas emanaciones tiene para la salud (Weinstein, Lyon, Sandman & Cuite, 1998). La DPPPS, por el contrario, se aplica tanto al desarrollo de ac- ciones específicas, como al de patrones habituales de com- portamiento.

En la DPPPS el aprendizaje de patrones habituales comple- jos se conceptualiza como una combinación integrada de ac- ciones particulares, las cuales a la vez podrían subdividirse en respuestas o comportamientos más específicos aún. Ésta es una conceptualización del comportamiento similar a la que se hace en la Síntesis Experimental del Comportamien- to (Ardila, 1993), en la cual se define el comportamiento como todo lo que un organismo hace o dice, definición clási- ca de Watson, en un sentido abarcador que puede ir desde una contracción muscular hasta una conducta motora, una conducta emocional, o una cognoscitiva.

Las conductas saludables deben entenderse como actos inte- grados (ej. hacer ejercicio) que tienen una meta o propósito (ej. mantener el peso corporal), más que entenderse como movimientos aislados (ej. estirar los músculos). Sin embargo, esos movimientos aislados más específicos también pueden constituir un objeto de análisis, en la medida en que pueden tener un propósito específico (ej. estirar los músculos como un movimiento preparatorio a hacer ejercicio) y pueden de- sarrollarse siguiendo la misma secuencia de la DPPPS que se aplica al acto más complejo del cual forman parte.

Al momento de realizar predicciones, resulta de gran impor- tancia observar lo que Ajzen denomina el “Principio de Com- patibilidad” o de “Similitud”, que consiste en que las variables predictoras –las actitudes– se analicen al mismo nivel que el comportamiento que se va a predecir, en términos del objeti- vo, la acción, el tiempo, y el contexto en que este comporta- miento se realiza (Ajzen, 2005). Si el comportamiento es un patrón general de conducta, las variables predictoras deben tomarse también a nivel general; si, por el contrario, el com- portamiento hace referencia a una conducta aislada, las va- riables predictoras deben tomarse también con ese nivel de especificidad. Por ejemplo, no es lo mismo tomar en cuenta la importancia que una persona le atribuye a “hacer ejerci-

cio”, que la importancia atribuida a “caminar”. En el primer caso el comportamiento que se somete a análisis es el de hacer ejercicio, y las variables predictoras deben referirse tam- bién a ese comportamiento general (importancia atribuida a hacer ejercicio, interés en hacer ejercicio, decisión de hacer ejercicio, etc.). En el segundo caso, si el comportamiento de interés es caminar, las variables predictoras deben referirse a él (importancia atribuida a caminar, interés en caminar, deci- sión de caminar, etc.). La incompatibilidad, de manera simi- lar a lo propuesto por Ajzen para la relación entre actitudes y conducta, surge cuando variables (actitudes) de un nivel se utilizan para predecir comportamientos con otro nivel de generalidad.

La compatibilidad de actitudes y comportamiento no es el único aspecto que determina el potencial predictivo de las primeras sobre el segundo; cuentan también otros aspectos, como la estabilidad de la actitud a través del tiempo, la faci- lidad de la persona para recordarla y la experiencia de la per- sona con la actitud (Glasman & Albarracín, 2006).

En cuanto al algoritmo de clasificación en etapas

Finalmente, cuando se vaya a proponer un algoritmo que permita clasificar a los sujetos en una etapa, siguiendo las ideas de la DPPPS, a diferencia del PAP, las preguntas que se formulen deberán hacer más referencia al proceso subyacente en cada etapa, de manera que la respuesta permita llegar a una conclusión acerca del grado en que la persona cumple con el respectivo proceso. Estas preguntas pueden ser:

a) ¿Para qué me sirve hacer esto? (expectativa de reforza- miento). ¿Hacer esto conduce a ese resultado? (eficacia de la respuesta; expectativa de resultado). ¿Vale la pena el

resultado para lo cual me sirve hacer esto? (valoración del resultado).

b) ¿Soy capaz de hacer esto? (autoeficacia) ¿Qué tan accesi- ble resulta para mí hacer esto? (controlabilidad).

c) ¿Qué piensan los demás acerca de hacer esto? ¿Me intere- sa lo que piensan los demás? (actitudes normativas). d) ¿Estoy decidido a hacer esto? ¿Cuáles son los pros y los

contras de hacer esto? ¿Cuáles son los pros y los contras de no hacer esto? (balances decisionales).

e) ¿Cómo voy a hacer esto? (planificación del autocontrol). f) ¿Manejo las contingencias requeridas para hacer esto? (ac-

ción).

g) ¿Lo que he hecho produjo los resultados esperados? ¿Man- tengo el manejo? (mantenimiento de la acción o recaída en la inacción).

El Modelo Transteórico (MTT)

El MTT surge a partir de los análisis comparativos realizados por James Prochaska (Prochaska, 1979, citado por Prochaska & DiClemente, 1994) acerca de las divergencias y las conver- gencias en el campo de las psicoterapias, y de la existencia de evidencia a favor de los más diversos sistemas psico- terapéuticos. Esta observación lo condujo a centrar su análi- sis en la efectividad de los procesos de cambio que se practican al interior de los dieciocho enfoques psicoterapéuticos que tomó en consideración, con el fin de hacer una síntesis sobre procedimientos efectivos de cambio del comportamiento. Sin

embargo, fue el trabajo de tres autores (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994) el que llevó a proponer un conjunto de hipótesis acerca de los cambios en la conducta. En esta hipótesis proponen que los cambios en el comportamiento, tanto los espontáneos como los que se evidencian después de una intervención terapéutica, están guiados bajo una se- rie de etapas que, se puede decir, son estandarizadas. Este modelo, que también se conoce con el nombre de Modelo de las Etapas del Cambio, ha sido utilizado con mayor fre- cuencia a partir del inicio de la década de los años noventa, época en la cual capturó más seguidores debido a la facili- dad que presta el modelo para ser aplicado a una amplia gama de conductas.

Es importante señalar que el MTT es un acercamiento multi- dimensional al cambio, el cual incluye la integración avanza- da de los procesos y de los principios del cambio derivados de las principales teorías del comportamiento. El MTT se define en términos de varias dimensiones que son: etapas del cambio, procesos del cambio y variables psicosociales inter- mediarias. Las etapas del cambio son la dimensión tempo- ral que representa cuándo ocurren los cambios. Los procesos del cambio son las actividades iniciadas o experi- mentadas por una persona para modificar el afecto, la con- ducta, las cogniciones o las relaciones interpersonales. Las variables psicosociales son las tentaciones, la autoeficacia y los balances decisionales.

El MTT, a diferencia del PAP, invita más a pensar en la dismi- nución de comportamientos excesivos (ej. fumar, beber, etc.), es decir invita a pensar más en términos de prevención se- cundaria, que a pensar en el incremento de comportamien- tos deficitarios (ej. hacer ejercicio, usar el condón, etc.), propios de las acciones de prevención primaria o de promo- ción de la salud. Aunque debe aclararse que esta referencia a la “invitación” a pensar en términos de prevención secunda-

ria no excluye la aplicabilidad del MTT a acciones de pre- vención primaria o de promoción de la salud, como se puede deducir de su aplicación exitosa a la modificación de una alta variedad de comportamientos saludables (Prochaska, et al., 1994).

Las etapas de cambio según el MTT

El MTT hace una propuesta de secuenciación de etapas fun- damentada en la prospección temporal o plazos que la per- sona se fija para iniciar el proceso de cambio, plazos que se fijaron a partir del análisis del proceso que sigue la reducción del tabaquismo en fumadores (Prochaska & DiClemente, 1983; DiClemente, et al., 1991). Esa secuencia de etapas es la siguiente (Prochaska & Prochaska, 1993): cuando la perso- na no se propone el cambio en un plazo inferior a 6 meses, se la ubica en una etapa de precontemplación; cuando se propo- ne cambiar en algún momento dentro de los próximos 6 meses, se la ubica en etapa de contemplación; cuando se pro- pone hacerlo en el próximo mes, y ya ha realizado algunos intentos fallidos de cambio que han durado 24 horas o más, se la ubica en la etapa de preparación; cuando ya ha empeza- do a cambiar, pero no cumple aún 6 meses de persistencia en ese propósito, se la ubica en la etapa de acción; cuando lleva más de 6 meses continuos persistiendo en el cambio, pero con tentaciones de reincidencia, se la ubica en la etapa de

mantenimiento; cuando lleva más de 6 meses persistiendo, y

considera que ya no tiene tentaciones de reincidencia, se la ubica en la etapa de terminación.

La precontemplación es la etapa en la cual la persona no pre- senta la intención de cambiar la conducta en el inmediato futuro. Los individuos en esta etapa tienen generalmente una carencia de conocimiento sobre el comportamiento específi- co (ej. sobre el comportamiento de consumo excesivo de al-

cohol); otros, en cambio, están enterados de las consecuen- cias de su comportamiento, pero lo justifican gracias a racionalizaciones erróneas que usualmente realizan. Por esto, en términos de prevención, el trabajo que se debe realizar en esta etapa debe ir encaminado a la verdadera concientización de los sujetos en cuanto al problema y a la necesidad de mo- dificar la conducta por las posibles consecuencias que ésta les pueda ocasionar.

La contemplación es una etapa durante la cual la persona está consciente de la existencia de un problema y está pensando seriamente en él; conoce las ventajas y desventajas de su com- portamiento, pero todavía no ha hecho el compromiso para actuar. Sin embargo, existe ya una intención de cambio que, en términos operativos, se suele establecer en la intención de modificar su conducta en los próximos 6 meses. En esta eta- pa es importante prestarle atención adicional al sujeto y uti- lizar técnicas de motivación para persuadirlo a que pase a la siguiente etapa, pero este paso lo debe dar voluntariamente y en el momento que se encuentre totalmente listo para ello. En términos de prevención, cuando los sujetos se encuentran en esta etapa se puede realizar una evaluación que permita mostrar claramente al individuo las distintas habilidades con las que cuenta para empezar a actuar y la relación costo- beneficio que esto implica.

La determinación o preparación es una etapa en la cual los individuos se proponen cambiar el comportamiento dentro del próximo mes, y ya han hecho, por lo menos, un intento fallido anterior de realizar una modificación conductual. Es una etapa que combina intención y criterios de conducta; los sujetos pueden presentar algunos cambios de conducta pero aún no han adoptado una acción clara y efectiva frente al problema. Lo ideal en esta etapa es que el profesional de la promoción de la salud ayude a planificar la manipulación del ambiente, en tanto sea necesario para hacerlo compatible con

el cambio deseado. El “ambiente” se refiere tanto a condicio- nes externas al individuo, en especial condiciones sociales, como a condiciones internas a él, tales como pensamientos y sentimientos.

La actuación o acción es una etapa en la que se observa la modificación de la conducta que presentan los sujetos con respecto al problema. Es así como se hacen cambios a escala personal y ambiental, y se ve involucrado aquí el compromi- so y la energía por parte de cada sujeto. Igualmente se puede considerar como la etapa más visible, y la que recibe el reco- nocimiento externo más grande.

El mantenimiento es la etapa en la cual las personas trabajan para prevenir la recaída y consolidar las ganancias logradas durante la actuación; implica una continuación del cambio; se deben implementar aquí procedimientos que permitan desarrollar el autocontrol y que fortalezcan la autoconfianza. Comienza a los seis meses de producirse el cambio, y se ca- racteriza porque en el sujeto aún hay tentaciones de incurrir en el comportamiento indeseado.

La etapa de terminación hace referencia a la fase en la cual el individuo ha adoptado permanentemente un comportamiento deseable, lo cual implica el grado máximo de autoconfianza, y presenta mínima o ninguna tentación o indicio de recaer. Esta aproximación de etapas hace una conceptualización del cambio como un proceso en espiral, en el que la persona avanza de la precontemplación a la acción, para luego recaer y reiniciar un nuevo ciclo, y así sucesivamente, hasta que el cambio, finalmente, se instala de forma relativamente irre- versible (Gráfica 2.4).

El algoritmo para la clasificación de una persona en una eta- pa del MTT también supone una secuencia de preguntas del siguiente estilo:

1) ¿Piensa modificar (dejar de hacer) X en el curso de los próximos 6 meses? (no = precontemplación); en caso afir- mativo,

2) ¿Piensa modificar X en el curso del próximo mes? (no = contemplación); en caso afirmativo,

3) ¿Ha logrado cambiar por períodos de 24 horas o más? no = contemplación); en caso afirmativo,

4) ¿Se ha sostenido en el cambio, sin recaer? (no = prepara- ción); en caso afirmativo,

5) ¿Lleva más de 6 meses sin recaer? (no = acción); en caso afirmativo,

6) ¿Desaparecieron las tentaciones de recaída? (no = mante- nimiento, si = terminación).