Technology in human-environment conceptualizations

Los primeros registros históricos acerca de los orígenes del triaje militar son imprecisos. Los ejércitos antiguos y medievales hicieron poco o ningún esfuerzo formal para proporcionar atención médica a sus soldados, posiblemente por su ineficacia. Por lo general, los soldados heridos dependían de la ayuda de sus camaradas, y la mayoría fallecían debido a las complicaciones de sus heridas (Nuland, 1995). El uso más temprano del triaje se le atribuye al barón Dominique Jean Larrey (1766 – 1842) cirujano jefe de la Guardia Imperial de Napoleón, que, además de desarrollar la primera ambulancia de campo, propugnó la idea de que los soldados que presentaban heridas más graves deberían ser atendidos primero, sin tener en cuenta el rango o la distinción militar (Brewer, 1986).

La primera reseña escrita de un esquema de triaje, la realizó John Wilson, Cirujano Naval Británico, a raíz de la experiencia adquirida durante la Batalla de Navarino (2 de octubre de 1827). Así describe en su libro “Outlines of naval surgery” la clasificación de los heridos en leves, graves y fatales, y define las lesiones que corresponden con cada nivel (Wilson 1846, pp. 24-25):

“Por conveniencia y por el bien de los heridos, las heridas o lesiones se pueden dividir en tres clases: leves, graves y fatales.

Lesiones leves. Durante el alboroto de la acción, los casos son numerosos y urgentes, un gran número de heridas o lesiones de carácter leve, que no implican peligro, pueden provocar una actuación inadecuada. No sería razonable ni justo relegar los casos más urgentes o apremiantes, que no puedan postergarse, por tratar inmediatamente los casos sin importancia.

Lesiones graves. Las heridas o lesiones que, por sus características o extensión, implican peligro, son siempre ineludibles y requieren atención inmediata. Extremidades laceradas o arrancadas, hemorragias, fracturas, quemados, son todos más urgentes que las heridas leves.

Lesiones fatales. En los casos fatales, como la pelvis destrozada o los empalamientos, donde el hombre va a morir, sería inútil e injusto, cuando no hay esperanza, retrasar o aplazar el tiempo de atención del resto de heridos. En las lesiones de carácter fatal nada se puede hacer. Sólo pueden ser administrados remedios paliativos como un estímulo, un opiáceo o una posición adecuada”5.

En sucesivas guerras, a veces de forma peculiar, fueron surgiendo desarrollos en los criterios de clasificación de heridos. Un ejemplo de ello, lo tenemos en las medidas adoptadas por el ejercito de la Unión durante la Guerra Civil Americana. En los primeros días de la contienda, los servicios médicos estaban faltos de personal y mal organizados, y no había ningún método uniforme de clasificación de víctimas. Ante la imposibilidad de evacuar a los heridos del campo de batalla, ambos ejércitos sufrían cuantiosas bajas. Éste fue el motivo de la destitución del jefe de los servicios médicos del ejército de la unión, quien fue sustituido por el

5 For convenience and the sake of the wounded, wounds or injuries may be divided into three kinds, slight, serious, and fatal.

Slight injuries. During the press or bustle of action, where cases are numerous and urgent, or pressing, wounds or injuries of a slight nature, or that involve no danger, may then with propriety be put off. It would be unreasonable or unjust to trifle away time at much a moment with cases of no importance in the face of others more urgent or pressing, or that cannot be deferred.

Serious injuries.- Wounds or injuries that, from their extent or position, involve danger, are always imperative, or call for immediate attention – limbs lacerated or torn off, hemorrhage, fracture, burn, are all more urgent tan the slight, and not like the fatal, hopeless.

Fatal injuries.- in fatal cases- the pelvis shattered, or body pierced through, and the man dying, it would be useless or unjust to delay or put off time in the presence of others as urgent and pressing, but not without hope. Palliation only can be administered, a stimulus, an opiate, a proper easy position”

comandante Jonathan Letterman, joven soldado conocedor y admirador de la obra de Larrey (Figg & Farrell-Beck, 1993).

Letterman diseñó un plan de evacuación con tres niveles de atención y un sistema de ambulancias de transporte. Un primer nivel con estaciones a 100 metros del campo de batalla; un segundo con hospitales de campaña instalados a pocos kilómetros de la batalla y por último; un nivel diferido con hospitales para su posterior recuperación, con capacidad para 2000 o 3000 heridos (Blair, 2004).

También en la Guerra Civil americana fue utilizado un rudimentario esquema que establecía tres niveles de atención (inmediato, diferido y expectante) y determinaba a qué soldados heridos se les atendería antes. Por ejemplo, los soldados heridos en una extremidad serían atendidos de inmediato; los que podían caminar, también podían esperar y aquellos con heridas de bala en el abdomen, no tenían ninguna posibilidad. A pesar de tener asociada una alta mortalidad, la amputación fue el procedimiento que salvo más vidas y, por tanto, las heridas que requerían amputación inmediata formaron la base para estos esquemas de clasificación temprana. Sin embargo, las heridas de bala en el abdomen a menudo fueron descuidadas, posiblemente debido a la altísima mortalidad y a la falta de recursos, conocimientos e instalaciones para realizar procedimientos abdominales (Figg & Farrell-Beck, 1993).

Con la llegada de las grandes guerras mundiales del siglo XX, se desarrolló un sistema de triaje en niveles. En la Primera Guerra Mundial, ante la necesidad de atender un gran número de soldados heridos, los médicos franceses idearon tres categorías para dividir a las víctimas: aquellos que probablemente sobrevivan sin importar el cuidado que se les dé, aquellos que probablemente mueran sin importar el cuidado que se les dé y aquellos que un cuidado oportuno puede significar una diferencia positiva en la condición del paciente (Keen, 1917). Este enfoque se diferencia de la máxima de Larrey (1814) que daba la prioridad a los heridos más graves, y se parece más a la propuesta de Wilson (1846), cuando sostiene que un paciente crítico y tratable no debe tener prioridad, si el tiempo

necesario para restablecer a dicho paciente va a impedir el tratamiento de otros pacientes que tienen más posibilidad de sobrevivir con una atención temprana.

Durante la Segunda Guerra Mundial, los médicos militares desarrollaron nuevos protocolos de triaje más formales y avanzados. Circunstancias de muy diferente naturaleza favorecieron este avance. En primer lugar, la introducción de nuevas armas de destrucción, como los blindados modernos y la guerra aérea, llevó consigo un aumento en el número heridos y en la complejidad de sus lesiones. En segundo lugar, la aparición de nuevos tratamientos, incluyendo el plasma y la penicilina, permitían poder abordar, con perspectiva favorable, a un mayor número de heridos (Trueta, & Wangensteen, 1943). Sin embargo, el enfoque clásico del triaje militar no siempre estuvo claro: cuando el primer envío de penicilina llegó al norte de África en 1943, los médicos militares estadounidenses decidieron usarla en los soldados con gonorrea antes que en los soldados con heridas infectadas, En un afán de reincorporar a filas un mayor número de efectivos (Beecher, 1970).

Tras las dos grandes guerras el triaje militar queda consolidado en tres niveles tal como podemos encontrar en un manual fechado en 1958 de la Organización del Tratado del Atlántico Norte que describe las 3 categorías de triaje: (1) aquellos que están heridos leves y pueden volver al servicio, (2) los que están más gravemente heridos y con necesidad de reanimación inmediata o de cirugía, y (3) los "irremediablemente heridos" o muertos al llegar (North Atlantic Treaty Organization, 1958).

Durante la Guerra de Corea (1950 – 53), el triaje experimenta un gran avance con la puesta en marcha de un sistema de transporte por niveles de complejidad, de tal manera que, cuando se clasificaba de primer nivel, el herido era transportado por aire con apoyo médico (Driscoll 2001). El tiempo medio entre la lesión y el tratamiento definitivo se redujo de 12 a 18 horas en la Segunda Guerra Mundial, de 2 a 4 horas en Corea, y a menos de 2 horas en Vietnam (Eiseman, 1967). En los dos conflictos de Irak, los hospitales de campaña móviles, se ubican en un radio de 10 millas del campo de batalla, con el fin de reducir lo más posible los tiempos de evacuación (Kaplan, 2006).