Chapter 3: Experimental Procedures
3.2 Test Model Design and Installation
Algunos pacientes, tras cirugía refractiva LASIK y debido a complicaciones de la misma, ven disminuida su calidad de visión presentando en muchas ocasiones alteraciones en la visión nocturna. En tales casos, la adaptación de lentes de contacto rígidas permeables al gas (LCRPG) es una de las indicaciones clínicas destinadas a mejorar la visión del paciente [Szczotka y Aronsky, 1998; Alió et al., 2002; Hau y Ehrlich, 2003; Martín y Rodríguez, 2005]. Uno de los métodos utilizados para cuantificar de forma objetiva la calidad de la imagen en la retina, antes y después de la adaptación de las lentes de contacto (LC), es el análisis de las aberraciones monocromáticas de alto orden con un aberrómetro clínico. Mediante este método se puede estudiar la respuesta impulsional (PSF –point spread function-) que nos mostrará como es la imagen retiniana que se forma en el ojo, objeto de estudio, de una fuente luminosa puntual. Cuanto más difiera la imagen en retina de un punto peor será la calidad visual de ese ojo [Ligabue y Giordano, 2009] y más problemática la conducción nocturna. En la noche, los faros de los coches a cierta distancia se pueden considerar como un objeto puntual cuya imagen en la retina se puede aproximar a la imagen de la PSF obtenida mediante aberrometría.
Las diferencias encontradas en la PSF, medida antes y después de la adaptación de las LC, indican una mejora en dicha función. Esto a su vez implica que las aberraciones monocromáticas de alto orden de todo el ojo, medidas con el aberrómetro, disminuyen con las LCRPG, lo que puede observarse en las figura 3.7. Esto ya ha sido relatado tanto para ojos no sometidos a cirugía [Dorronsoro et al., 2003; Gispets, 2005] como para ojos con complicaciones de la cirugía refractiva debidas a descentramientos, zonas ópticas pequeñas o irregularidades de la ablación [Salgado y Villa, 2003; Villa, 2004].
Las aberraciones monocromáticas oculares de alto orden son, por tanto, un factor de influencia en el deterioro visual en concordancia con lo encontrado por diversos autores [Applegate et al., 2000; Marcos et al., 2001; Moreno-Barriuso et al., 2001b; Oshika et al., 2002; Jin et al., 2003; Zhou et al., 2007a; Benito et al., 2009; Li et al., 2009]. Según Wang [Wang et al., 2007], la cirugía LASIK aumenta en un factor de 2,31 las aberraciones de 4º orden y en 6,40; 10,80; 11,06; 3,47 y 6,09 las aberraciones trefoil vertical (z3-3), esférica de 4º orden (z
40), pentafoil horizontal y
vertical (z5-5 y z
55) y el astigmatismo secundario vertical de orden 6 (z6-4), respectivamente.
Diversos autores ya han concluido que determinadas alteraciones de la visión nocturna tras cirugía refractiva se deben al incremento de las aberraciones [Hong y Thibos, 2000; Marcos, 2004; Chalita y Krueger, 2004; Chalita et al., 2004; Hammond et al., 2004; Dougherty
y Bains, 2008; Dougherty et al., 2008]. Sin embargo otros no encontraron correlación alguna
entre dichas aberraciones monocromáticas oculares (hasta orden 4) y los problemas visuales nocturnos [Hjortdal et al., 2003].
Por otra parte, el análisis de la distorsión luminosa en condiciones de iluminación nocturna, mediante el dispositivo Starlights®, también pone de manifiesto que la mejora de la PSF en
retina tiene su correspondencia en la percepción subjetiva del paciente. La imagen de un objeto puntual a ese nivel también se ve mejorada con la LC en el ojo (figura 3.8).
El hecho de que las LCRPG sólo actúan a nivel de compensación de aberraciones monocromáticas sobre la superficie anterior de la córnea, permite asumir que las aberraciones
Figura 3.7. PSF de un ojo intervenido de LASIK con irregularidades en la zona óptica. Para un diámetro pupilar de 4,8 milímetros (a). PSF del ojo anterior con la lente de contacto rígida permeable al gas. Para un diámetro pupilar de 5,1 milímetros (b).
(a)
que más influyen en la distorsión luminosa en condiciones de visión nocturna, según se valoran con el Starlights®, son las corneales y en concreto las de su superficie anterior. McCormick y
colaboradores [McCormick et al., 2005] encontraron que los pacientes sintomáticos después de la cirugía LASIK tienen de 2,3 a 3,5 veces más aberraciones monocromáticas de alto orden que los no sintomáticos y esas aberraciones se correlacionaban con los resultados topográficos de la superficie corneal anterior medidos con el videoqueratoscopio. Según Pesudovs [Pesudovs, 2005], todas las aberraciones monocromáticas corneales de alto orden son incrementadas después de esta cirugía. La refracción a corregir [Pesudovs, 2005], las dimensiones de la zona óptica planificada [Mok y Lee, 2005], el diámetro pupilar [Hong y Thibos, 2000, Applegate et al., 2000; Oshika et al., 2006; Bürhen y Kohnen, 2006], la creación del flap [Waheed et al., 2005, Krueger y Dupps, 2007; Buzzonetti et al., 2008, Hosny y
Figura 3.8. Al mirar el paciente, con el ojo cuya PSF es la de la figura 3.7 (a), una fuente puntual central bajo condiciones de iluminación nocturna, la distorsión luminosa ocupa casi todo el área comprendida entre el punto central y los segmentos verdes mas exteriores (a). Obsérvese la disminución del área que ocupa la distorsión luminosa con la lente de contacto rígida permeable al gas en el ojo del mismo
paciente (b). Imagenes obtenidas con el dispositivo Starlights® v1.1.
(a)
Awadalla, 2008] o los errores inducidos por la ciclotorsión del ojo durante el procedimiento (esto último se produce por la posición horizontal requerida para el tratamiento) [Ciccio et al., 2005; Arba-Mosquera et al., 2008] son, entre otros, factores involucrados en la cantidad de ese incremento.
Ópticamente no debe de sorprender que la superficie anterior de la córnea sea la mayor responsable del incremento de las aberraciones monocromáticas después de la cirugía, ya que justamente es esa superficie la que se modifica en la intervención y a ella le corresponde entre un 60 y un 70 % del poder refractivo total del ojo [Fan-Paul et al., 2002]. La repercusión de la superficie posterior de la córnea en las aberraciones monocromáticas del ojo, en sujetos sanos sin cirugía, se estima en menos de un 2% [Barbero et al., 2002].
Las aberraciones monocromáticas corneales de alto orden de la que más se conoce su influencia negativa en la visión nocturna en ojos sanos son la aberración esférica, el coma y el astigmatismo secundario [Applegate et al., 2002]. Se sabe que la aberración esférica se incrementa después de la cirugía refractiva corneal con láser excimer (PRK, LASEK, epi- LaSIK y LASIK) debido a los cambios producidos en la asfericidad de la córnea -factor Q- [Anera et al., 2003a y 2003b; Jiménez et al., 2003a, 2003b y 2004c]. Y este hecho es uno de las causantes de los síntomas de mala visión nocturna tras cirugía refractiva [Gutiérrez et al., 2004; Oshika et al., 2006; Schallhorn et al., 2008].
Sin embargo, la influencia y manifestación clínica después de la cirugía de otras aberraciones monocromáticas de alto orden de la córnea en la visión nocturna, como por ejemplo, el coma, las aberraciones asimétricas tipo foil (primarias y secundarias) o los astigmatismos secundarios, de las que se acepta su implicación en la calidad de visión [Melamud et al., 2006; Erdem y Muftuoglu, 2006; Padmanabhan et al., 2008] está menos estudiada. Por esta razón se planteó analizar la responsabilidad individual de los distintos modos de aberraciones monocromáticas corneales de alto orden en las alteraciones de la visión nocturna y en concreto de la distorsión luminosa nocturna.