The environmental management system

4.6.2.1. Sustancias detectadas:

La sustancia (o grupo de sustancias) encontrada con mayor frecuencia fueron los opiáceos. Dentro de este grupo aparecía en primer lugar la morfina (metabolito de la heroína), que se detectaba en el 61,3% de los casos, seguido de metadona (35,6%), y codeína (27,6%).

GRÁFICO 42: Drogas detectadas

La siguiente sustancia hallada con más frecuencia fue la cocaína, cuyo consumo se detectó en el 53,7 % de los casos, seguido de las benzodiacepinas, que se detectaban en el 42,4 %. El alcohol se encontraba en cerca de un tercio (29,9%) de sujetos y, por último, el cannabis aparecía en las muestras provenientes del 17,9% de los fallecidos. Drogas detectadas por sexo:

El patrón de sustancias detectadas es muy similar en ambos sexo, aunque las mujeres presentaban porcentajes superiores de detección de codeína (37,5% frente al 26,7% en varones), metadona (41,4% frente a 35,1%), benzodiacepinas (47,9% frente a 42%) y cocaína (56,3% frente al 53,4%). Por el contrario, los varones presentaban cifras significativamente

más elevadas en el consumo de cannabis (19,2% frente al 4,2% en mujeres) y alcohol (30,8 % frente al 20 %). GRÁFICO 43: Drogas detectadas por sexo. Drogas detectadas por día de la semana:

Los porcentajes de fallecidos en los que se encontraba morfina y metadona no presentan variaciones significativas a lo largo de la semana, con cifras en torno al 60‐70% para la primera y entre el 30‐40% para la segunda. En el caso de otras sustancias sí que se observaban marcadas variaciones, así destacan los elevados porcentajes de detección de codeína los lunes con un descenso significativo a lo largo del resto de la semana. Algo similar ocurre con la cocaína, que se detecta en un 75% de los fallecidos los lunes, mientras que el resto de la semana se encuentra en niveles en torno al 45‐65%.

GRÁFICO 44: Detección de drogas por día de la semana (porcentajes) Por el contrario, no se detectó alcohol en ningún sujeto fallecido los lunes, mientras que el resto de los días el porcentaje se situaba en torno al 25‐35% sin una clara tendencia. El cannabis tampoco aparecía en ninguno de los fallecidos en lunes, aumentando su detección progresivamente en las muestras recogidas el resto de la semana, siempre en cifras relativamente bajas.

El porcentaje de muertes por RAD en las que se detectaba la presencia de benzodiacepinas se mantenía en niveles en torno al 30‐50% sin una clara tendencia en relación con el día de la semana. Evolución por años: Aunque los opiáceos son las sustancias más detectadas a lo largo de toda la serie, se observa un progresivo descenso de la implicación de la heroína en las muertes por RAD, que pasa de encontrarse en el 81,5% de todos los fallecimientos en 1997 a un 36,1% en el último año registrado (2011).

GRÁFICO 45: Evolución de la detección de sustancias por año.

Por su parte, la metadona progresivamente aparece con más frecuencia con el paso de los años, pasando del 6,2% en 1997 a un 63,9% en el año 2011. Dada la relevancia e implicación de esta sustancia en las muertes por RAD, le dedicaremos un apartado específico.

La cocaína experimentó un notable incremento los primeros años pasando del 43,1% en 1997 al 70,5% en el año 2004, a partir del cual hay un descenso progresivo hasta el 40,1% en el año 2011.

Las benzodiacepinas se han mantenido en niveles relativamente estables en torno al 30‐50% de las muestras, alcanzando su valor máximo en el año 2002 (54,4%) y el mínimo en 2007 (28,1%), pero sin una clara tendencia a lo largo de los años.

Por último, el alcohol también ha mantenido una evolución irregular oscilando entre el valor máximo alcanzado en el año 2002 (47,3%), y el mínimo correspondiente al año 2007 (15,8%).

METADONA:

La extensión y facilidad de acceso a los programas de mantenimiento con agonistas condiciona que cada vez sea mayor el número de drogodependientes en tratamiento con metadona y, por tanto, también el número de fallecidos por RAD en los que se encuentra esta

sustancia. En nuestra muestra en concreto, aparece en el 35,7% (n= 287) de los sujetos estudiados (se registró el valor cuantitativo en 244), de los cuales, únicamente en 13 casos (4,5 %) se detectaba metadona como única sustancia, mientras que en el resto aparecían otras asociadas. En líneas generales, con el paso de los años, aumenta el porcentaje de sujetos fallecidos en los que se detecta la presencia de metadona en las determinaciones analíticas, pasando de un 6,2 % en el año 1997 hasta alcanzar porcentajes en torno al 50 % en los últimos años. Curiosamente en los años 2008 y 2009 desciende de forma significativa dicho porcentaje sin que podamos apuntar ninguna razón concreta para ello. GRÁFICO 46: Evolución de la detección de Metadona por año.

4.6.2.2. Policonsumo:

Como puede deducirse de la suma de los porcentajes de las diferentes drogas detectadas, la combinación de varias sustancias era la situación más habitual, detectándose una sola sustancia solo en 114 sujetos (el 13,2% de los casos), mientras que en 361 casos (el 44,8 %) se hallaban dos, en 240 casos (el 29,9 %) tres, en 77 casos (el 9,6 %) cuatro, en 12 sujetos (el 1,5 %) cinco y en un caso (0,1%) seis. GRÁFICO 47: Nº de sustancias detectadas. Policonsumo por sexo:

En relación con el sexo, el patrón de policonsumo no presenta diferencias notables, aunque en los varones el porcentaje mayor

presentaba dos sustancias (46%) mientras que en las mujeres el mayor porcentaje correspondía al hallazgo de tres sustancias (41,8%) GRÁFICO 48: Número de sustancias detectadas por sexo. Evolución del policonsumo por años:

A lo largo de los años se aprecia una clara tendencia hacia el policonsumo. Así, aquellos en los que solo se detectaba una sustancia pasaron del 21,5% en el año 1997 a 8,1% en el año 2011. Por el contrario, el porcentaje de sujetos en los que se detectaban tres sustancias pasó del 26,2% en 1997 al 29,7 en 2011, en los que se detectaban cuatro del 1,5% en 1997 al 18,9% en 2011, mientras con cinco sustancias no se detectaba ningún caso los primeros años, frente a cifras en torno al 5% que se encuentran en los últimos 5 años.

NÚMERO DE DROGAS Total 0 1 2 3 4 5 6 0 1997 N 1 14 32 17 1 0 0 65 % 1,5% 21,5% 49,2% 26,2% 1,5% ,0% ,0% 100,0% 1998 N 0 14 38 16 0 0 0 68 % ,0% 20,6% 55,9% 23,5% ,0% ,0% ,0% 100,0% 1999 N 0 10 32 21 4 0 0 67 % ,0% 14,9% 47,8% 31,3% 6,0% ,0% ,0% 100,0% 2000 N 0 5 33 15 3 1 0 57 % ,0% 8,8% 57,9% 26,3% 5,3% 1,8% ,0% 100,0% 2001 N 1 8 16 6 4 0 0 35 % 2,9% 22,9% 45,7% 17,1% 11,4% ,0% ,0% 100,0% 2002 N 0 5 19 25 6 0 0 55 % ,0% 9,1% 34,5% 45,5% 10,9% ,0% ,0% 100,0% 2003 N 0 6 21 9 2 0 0 38 % ,0% 15,8% 55,3% 23,7% 5,3% ,0% ,0% 100,0% 2004 N 1 8 23 8 4 0 0 44 % 2,3% 18,2% 52,3% 18,2% 9,1% ,0% ,0% 100,0% 2005 N 0 6 21 20 6 0 0 53 % ,0% 11,3% 39,6% 37,7% 11,3% ,0% ,0% 100,0% 2006 N 0 5 23 12 6 0 0 46 % ,0% 10,9% 50,0% 26,1% 13,0% ,0% ,0% 100,0%

NÚMERO DE DROGAS Total 0 1 2 3 4 5 6 0 2007 N 0 7 28 14 5 2 1 57 % ,0% 12,3% 49,1% 24,6% 8,8% 3,5% 1,8% 100,0% 2008 N 0 5 19 16 14 0 0 54 % ,0% 9,3% 35,2% 29,6% 25,9% ,0% ,0% 100,0% 2009 N 4 4 13 26 9 4 0 60 % 6,7% 6,7% 21,7% 43,3% 15,0% 6,7% ,0% 100,0% 2010 N 0 6 29 24 6 3 0 68 % ,0% 8,8% 42,6% 35,3% 8,8% 4,4% ,0% 100,0% 2011 N 1 3 13 11 7 2 0 37 % 2,7% 8,1% 35,1% 29,7% 18,9% 5,4% ,0% 100,0% Total N 8 106 360 240 77 12 1 804 % 1,0% 13,2% 44,8% 29,9% 9,6% 1,5% ,1% 100,0% TABLA 12: Evolución del policonsumo por año. 4.6.2.3. Determinaciones cuantitativas:

En consonancia con la mayoría de estudios de la literatura, las concentraciones de sustancias detectadas fueron muy variables, por lo que resulta difícil poder establecer unas concentraciones letales, ni siquiera aproximadas, de las diferentes sustancias.

El desenlace fatal de la sobredosis depende, como ya señalamos, de una gran variedad de factores y circunstancias, entre las que resulta fundamental la combinación de varias drogas y por tanto los efectos sinérgicos de las mismas. No obstante, en aquellos casos en los que se detectó una sola sustancia las concentraciones tampoco son muy determinantes.

4.6.2.3.1. Morfina:

Como ya señalamos anteriormente, la heroína es rápidamente metabolizada a monoacetilmorfina (MAM) y morfina, siendo esta última la sustancia detectada más frecuentemente en consumidores de heroína. Las concentraciones encontradas de esta sustancia varían ampliamente de unos individuos a otros encontrando cifras que oscilan entre 0,10 y 6,61 g/mL, siendo la concentración media en los 480 sujetos en los que se detectó esta sustancia de 0,499 g/mL con una desviación típica de 0,626.

Estas cifras tampoco presentan variaciones si consideramos por separado aquellos fallecidos en los que la única droga detectada fue morfina (n=43), cuya concentración media fue de 0,498 g/mL, frente al grupo, mucho más numeroso (n=433) de sujetos en los que se detectaban otras sustancias, en los que la concentración media detectada fue de 0,500 g/mL.

GRÁFICO 49: Concentraciones de morfina 4.6.2.3.2. Metadona: Los valores de metadona detectados oscilaban entre 0,05 g/mL y 12,92 g/mL, con una concentración media de 0,793 g/mL y una desviación típica de 1,066. En aquellos casos (n=13) en los que la única droga detectada fue metadona, la concentración media fue de 1,994 g/mL.

GRÁFICO 50: Concentraciones de Metadona 4.6.2.3.3. Cocaína: La cocaína y/o su metabolito (benzoilecgonina) se detectaba en el 53,7 % de las muestras analizadas, de ellos solo en 43 casos (10%) aparecía como única sustancia mientras que en el resto se encontraban otras asociadas. Los análisis cuantitativos en el caso de esta sustancia presentan ciertas dificultades metodológicas ya que en el periodo 1997‐

2006 se registraba el valor cuantitativo sin especificar si la sustancia detectada se trataba de la cocaína o de su metabolito (BEG), mientras que a partir del año 2007 se registraba cada sustancia por separado, tanto a nivel cualitativo como cuantitativo. Tabla 13: Concentraciones detectadas de cocaína/metabolitos

. _DETERM. Nº CONCENTR. _MEDIA DESVIACIÓN _MÁXIMO V. _MÍNIMO V. COCAINA/BEG (1997‐2006) 274 10,583 g/mL 11,427 g/mL 60,00 g/mL 0,07 COCAÍNA (2007‐2011) 70 g/mL 2,296 3,737 g/mL 15,23 g/mL 0,025 BEG (2007‐ 2011) 125 g/mL 0,870 2,287 g/mL 23,87 g/mL 0,020 4.6.2.3.4. Codeína:

Disponemos de datos de determinación de codeína correspondientes al periodo 2007‐2011.

En dicho periodo, se detectó la presencia de codeína en 76 pacientes (27,6%), de los cuales disponemos de datos cuantitativos de 74. En ellos, las concentraciones oscilaban entre 0,003 y 24,63 g/mL, con una media de 0,513 g/mL, una desviación típica de 2,852, y una moda de 0,12 g/mL.

En ningún caso apareció como sustancia aislada, sino que siempre se detectaron otras drogas asociadas, ya que habitualmente es detectada en consumidores de heroína, al tratarse de una impureza de origen de la misma.

El caso que presentaba un nivel significativamente muy por encima del resto (24,63 g/mL), se trataba de un sujeto varón, soltero, de 44 años, VIH + en el que se detectaban al menos otras 3 sustancias (heroína, metadona y alprazolam). GRÁFICO 51: Porcentaje de detección de codeína por años Si consideramos su evolución a los largo de los años de registro no se observa una tendencia clara, si bien la corta duración de la muestra no permite sacar conclusiones a este respecto.

4.6.2.3.5. Alcohol:

Se obtuvieron resultados positivos para alcohol en 240 casos (29,9% de la muestra), de los cuales disponemos de datos cuantitativos en 227. La concentración media encontrada fue de 1,122 gr/l, con valores comprendidos entre 0,03 y 4,46 y una desviación típica de 0,666.

GRÁFICO 52: Concentración de alcohol

Solo en dos casos (0,8%) se detectó alcohol en sangre como única sustancia, uno de ellos presentaba la concentración de alcohol más alta de la muestra (4,46 g/l). Por el contrario, en un 40,0 % se detectó otra sustancia, en el 40,4 % se detectaron dos drogas asociadas, en 16,3 % tres sustancias asociadas, en 2,1 % cuatro e incluso en un caso (0,4%) cinco sustancias.

La droga que se encontraba asociada con más frecuencia era la morfina (65,4%), seguida de cocaína (50,4%), benzodiacepinas (31,3 %), codeína (26,4 %), metadona (19,6%) y cannabis (19,4%).

4.6.2.3.6. Cannabis:

Esta sustancia comenzó a determinarse en los análisis toxicológicos a partir del año 2007, por lo que únicamente disponemos de datos del periodo 2007‐2011. A lo largo de esos años se detectó esta sustancia en 49 sujetos (17,9 % de los estudiados), y únicamente de 30 de ellos disponemos de datos cuantitativos. Los valores encontrados en estos sujetos oscilaron entre 0,1 y 0,94 g/mL, con una concentración media de 0,203g/mL. En todos los casos el cannabis aparecía asociado a otras drogas ilegales, con excepción de uno en el que no se detectaba ninguna otra, aunque sí amitriptilina (2,34 g/mL). El nivel de cannabis en este caso fue de 0,199 g/mL.

GRÁFICO 53: Concentraciones de Cannabis