Como elemento que involucra a lo colectivo dentro de la promoción de la sa- lud, nos vamos a encontrar las acciones promotoras, las cuales buscan proporcio- nar una retroalimentación y/o incentivación a las personas.
Estas acciones promotoras, que van a ocupar un lugar central entre las inter- venciones realizadas desde la disciplina de la Fisioterapia, deberían ser diseñadas teniendo en cuenta las necesidades de los que participan en ellas, ya sean estos pacientes (personas con alteraciones y limitaciones funcionales diagnosticadas por un fisioterapeuta) o clientes (personas sin diagnóstico de disfunción) (American Physical Therapy Association, 2003).
En relación a las intervenciones de prevención realizadas por fisioterapeutas, cabe destacar las orientadas desde tres grandes ámbitos (American Physical The- rapy Association, 2003):
Primaria: es la prevención de la enfermedad en una población susceptible o potencialmente susceptible a través de medidas específicas, tales como los esfuerzos de promoción de la salud en general.
Secundaria: incluye actuaciones para disminuir la duración de la enferme- dad, la gravedad y las secuelas derivadas de esta, a través del diagnóstico precoz y de la intervención inmediata.
Terciaria: incluye los esfuerzos para disminuir la discapacidad y promover la rehabilitación de la función en pacientes con déficits crónicos.
Como ejemplos de actividades de promoción y prevención en las que participan los fisioterapeutas, la misma guía incluye el desarrollo de:
Escuela de espalda: incluye programas de ejercicios de estiramiento, resis- tencia y entrenamiento postural.
Rediseño ergonómico: incluye ejercicios de fortalecimiento, estiramiento y de resistencia así como entrenamiento postural para prevenir discapacida- des relacionadas con el trabajo, incluyendo lesiones por estrés repetitivo.
Programas de entrenamiento con cargas para incrementar la densidad de hueso (especialmente en adultos mayores con osteoporosis).
Entrenamiento de la marcha, equilibrio y coordinación para reducir el riesgo de caídas y fracturas por caídas en el adulto mayor.
Programas de ejercicios o instrucción en las actividades de la vida diaria – AVD– (autocuidado, comunicación y movilidad necesarias para la indepen- dencia en la vida diaria) y actividades instrumentales de la vida diaria – AIVD– (actividades que son componentes importantes de una vida indepen-
diente, como ir de compras y cocinar), con el fin de disminuir la utilización de los servicios de salud.
Programas de acondicionamiento cardiovascular, entrenamiento postural, instrucción en las AVD y AIVD para prevenir la discapacidad y la disfunción en las mujeres que están embarazadas.
Programas de educación de los consumidores para prevenir problemas, por ejemplo, promoviendo el uso de hábitos saludables o enfermedades pulmo- nares fomentando el abandono del tabaco.
Programas de ejercicio para prevenir o reducir la aparición de secuelas en personas con trastornos de larga duración.
Hasta ahora, estas intervenciones de prevención aplicadas por los fisiotera- peutas han sido desarrolladas fundamentalmente a través de dos tipos de estrate- gias (French y Swain, 2005): 1) médicas, que valoran las medidas preventivas y el cumplimiento del tratamiento por el paciente, y 2) educativas, que buscan ayudar a obtener la capacidad para tomar decisiones bien informadas y ofrecerles su apoyo. Sobre el futuro de estas actuaciones en la disciplina, expertos como French y Swain (2009) aconsejan poner en práctica estrategias basadas en cambios de co- ducta (que busquen modificar actitudes y conductas en las personas) y que, ade- más de centrarse en el cliente/paciente (la autocapacitación es el objetivo central), lo hagan en el ámbito social (se presta atención a problemas de alta prevalencia social).
A propósito de las acciones de prevención y promoción de la salud en el ám- bito que nos ocupa, el cuidado informal, Úbeda Bonet (2009) defiende la puesta en marcha de intervenciones de apoyo que tengan como principales objetivos la pre- vención de la sobrecarga y la promoción de la calidad de vida, de manera que los cuidadores gocen de la máxima buena salud posible y eviten, en la medida de lo posible, el cansancio y la sobrecarga.
Entre las estrategias de apoyo que se pueden incluir dentro de ellas, esta au- tora sugiere la enseñanza, las técnicas de autocuidado, la movilización de pacien- tes, la identificación de riesgos, el apoyo instrumental y profesional, la movilización de recursos intra- y extrafamiliares o la prestación de soporte socio-sanitario.
Estas intervenciones socio-sanitarias deberían ser ofrecidas a los cuidadores informales cuanto antes, ya que la impresión, empíricamente no comprobada, de autores como Chu, Edwards, Levin y Thompson (2000), es que los que llevan ocu- pando este rol durante menos tiempo se ven más beneficiados de ello.
Nosotros también opinamos que, aplicadas de manera temprana, estas inter- venciones pueden favorecer efectos beneficiosos sobre estadios previos a la pato- logía, es decir, cuando no se presentan aún pérdidas de funcionalidad importantes, pero si factores de riesgo (estilo de vida, etc) que pueden favorecer el deterioro.
Desde la visión de Verbrugge y Jetle (1994) (Figura 15), estas intervenciones formarían parte, junto con estrategias terapéuticas como la meditación o el ejerci- cio, de los llamados “factores extra-individuales”, los cuales pueden actuar, al igual que los “factores intra-individuales” (estrategias de afrontamiento, etc), sobre el proceso de discapacidad, ya sea acelerándolo o conteniéndolo.
Guccione (1994) también apoya desde su modelo, que surge como expansión del de Nagi, la importancia tanto de la atención médica, rehabilitadora y la preven- ción, como la de otros aspectos relacionados con el entorno (comorbilidad, hábitos de salud, motivación, atributos psicosociales, apoyo), sobre el proceso de funcio- namiento-discapacidad (Figura 23).
Figura 23. Expansión del modelo de Nagi que muestra los factores que afectan al proceso de discapacidad. Fuente: Modificado de Guccione (1994).
A partir de estas propuestas, la APTA presentó en el año 2001 un enfoque expandido, en el que se reconoce el importante papel de las intervenciones de pre- vención y de promoción de la salud orientadas por fisioterapeutas sobre el proceso de discapacidad, el cual está a su vez influenciado por factores como la biología (en el que se incluirían las condiciones congénitas y las predisposiciones genéticas) y el entorno, tanto físico como social, a partir de aspectos como el estilo de vida, los comportamientos personales o atributos como el afrontamiento (Figura 24).
Figura 24. Expansión del modelo de discapacidad que muestra las interacciones entre los facto- res individuales y del entorno, la prevención y promoción de la salud, el bienestar y la condición física. Fuente: Modificado de la Guía de Práctica Clínica de la Asociación Americana de Fisiote- rapeutas (2003).
En relación a las intervenciones que se desarrollen en un futuro, nuestra opi- nión es que, a la par que se desarrollen propuestas centradas en el clien- te/paciente y en cambios conductuales que busquen el “empoderamiento”, debe- rían concretarse los modelos sobre los que se rijan las acciones en ellas incluidas.
3.3.1
INTERVENCIONES FISIOTERAPÉUTICAS PARA LA PRE-
VENCIÓN DEL DETERIORO EN CUIDADORES DE PERSO-
NAS MAYORES DEPENDIENTES
En relación a las intervenciones de promoción de la salud y prevención de la discapacidad dentro de la disciplina de la Fisioterapia sobre cuidadores de personas mayores dependientes, hemos observado una importante limitación en cuanto al número de estudios randomizados publicados.
Las investigaciones que se han desarrollado fuera de nuestro país, en número todavía muy limitado, hacen referencia a intervenciones fisioterapéuticas basadas principalmente en aspectos educativos, como por ejemplo la enseñanza de movili- zaciones/transferencias seguras, que han ayudado a los cuidadores a mejorar as- pectos relacionados con la reducción del estrés y la sobrecarga (Narekuli, Raja y Kumaran, 2011; Hirsch, Leyh, Karch, Ferlings y Schäfer, 2014), y el riesgo/miedo a sufrir caídas (Turner, Seiger y Devine, 2013).
Desde este ámbito también se ha planteado la realización de actividad física adaptada para el tratamiento de un problema de salud de frecuente aparición en cuidadores informales, el dolor de espalda, la cual demostró ser eficaz como medi- da de control (Manceau, Bourel y Dubus, 2014).
En nuestro país tampoco se han llevado a cabo apenas intervenciones fisiote- rapéuticas sobre este colectivo, aunque organismos como el Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas han reconocido, a raíz de la preocupación surgida por la puesta en marcha de la Ley de Autonomía Personal y Atención a las Personas en Situación de Dependencia, la especial importancia de la participación de sus profe- siones en actividades dirigidas a cuidadores, personas mayores dependientes y con enfermedades crónicas (COFN)(http://www.cofn.net/ian).
A propósito de las actuaciones realizadas en este sentido, solo hemos encon- trado información acerca de un programa basado en la combinación de relajación, ejercicios de flexibilidad y automasajes, junto con normas de higiene postural du- rante las actividades de la vida diaria y movilizaciones/transferencias del familiar, pero del que no se publicaron resultados acerca de su posible eficacia (García For- tes, López Liria, Rodríguez Martín y Sáez Lara, 2006).
A pesar de esta falta importante de estudios randomizados controlados den- tro de nuestra disciplina, nos ha parecido adecuado reconocer los esfuerzos reali- zados por determinados profesionales de la disciplina como Muñoz-Cruzado y Bar- ba (2007), cuyo trabajo ha contribuido a un mayor conocimiento de las alteracio- nes de salud que afectan a los cuidadores informales, y también lo aportado desde ámbitos colegiales como el de Andalucía, que ha plasmado actuaciones sobre pre- vención y promoción de la salud de gran interés a través de guías de información
de acceso libre (ICPFA)
(http://www.cpfcyl.com/descargas/geriatria/guia_del_cuidador.pdf).