Se conoce con este nombre a un sindrome autoinmune caracterizado por la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra las proteínas plasmáticas fijadoras de fosfolípidos. El sindrome no es una vasculitis, pero puede confundirse con ella y además puede asociarse a vasculitis, ello dificulta enormemente las consideraciones diagnósticas y terapéuticas.
Los anticuerpos antifosfolipídicos más comúnmente detectadas son el anticoagulante lúpico, los anticuerpos anticardiolipinas y los anticuerpos anti Beta 2 glicoproteina tipo I. Los anticuerpos anticardiolipinas son más sensibles, pero el inhibidor lúpico es más específico.
El anticoagulante lúpico produce prolongación del KPTT, prolongación del tiempo de víbora de Russell, con corrección de ambos con el agregado de plasma normal. Suelen tener por las cardiolipinas VDRL falsamente positiva.
Los criterios propuestos para el diagnóstico del sindrome son:
a) Trombosis vascular arterial, venosa o de pequeños vasos.
b) Complicaciones del embarazo: Muerte de feto normal después de la 10ma semana de gestación; Uno o más nacimientos prematuros de neonatos normales antes de la semana 34; Tres o más abortos espontáneos consecutivos antes de la 10ma semana de gestación.
c) Anticuerpos anticardiolipina tipo IgG o Ig M mayor de 20 U en la sangre en dos o más ocasiones separadas por lo menos por 6 semanas.
d) Anticuerpo anticoagulante lúpico detectado en sangre en dos o más ocasiones separadas por 6 semanas por lo menos.
e) Trombocitopenia
Se considera positivo el paciente que tiene por lo menos un criterio clínico y uno de laboratorio. La enfermedad puede ser primaria o ser secundaria a:
a) Colagenopatías: LES, artritis reumatoidea, enfermedad mixta del tejido conectivo, Sjögren.
b) Vasculitis
c) Asociado a otras enfermedades mediadas por fenómenos autoinmunes: diabetes mellitus tipo I, enfermedad de Crohn y enfermedades tiroideas autoinmunes.
d) Asociado a neoplasias como timoma, cáncer de pulmón, cáncer de riñón, de ovario y cuello uterino y de prostáta.
e) Asociado a leucemias y linfomas, macroglobulinemia de Waldenström y trastornos mieloproliferativos.
f) Por drogas: fenotiazinas, procainamida, clorotiazida, anticonceptivos orales, alfa interferon, hidralazina, quinina.
g) Por infecciones : sífilis, sida y malaria h) Enfermedad injerto contra huésped
i) Insuficiencia renal crónica
j) Asociado a cirrosis hepática, hepatitis crónica activa, y cirrosis biliar
primaria.
Se cree que la secuencia de los hechos sería así: ocurriría un evento inicial por el que se exponen fosfolípidos del endotelio y de las plaquetas. Estos se unirían a proteinas fijadoras de fosfolípidos circulantes, con posterior fijación a ellas de los anticuerpos. Ello provoca la liberación tisular de sustancias procoagulantes con activación de la cascada de coagulación y activación plaquetaria. Los anticuerpos producen además una deficiencia de la proteína S, una producción anormal de prostaciclinas, y producción de anticuerpos contra la trombomodulina y el heparán sulfato. Actuando sobre las células endoteliales aumentan la producción del factor tisular y de la endotelina tipo I, que estarían involucrados en la patogenia de la trombosis.
Se ha demostrado además que los anticuerpos antifosfolipídicos estimulan a las proteinas de adhesión E-selectina, ICAM-1 e VCAM-1 estimulando la adhesión de los monocitos a las superficies endoteliales, lo que favorecería los eventos trombóticos. A nivel plaquetario aumentarían la producción de tromboxano A2. Las manifestaciones clínicas son:
Hay trombosis venosas en 30 al 55% de los casos. Su mayor riesgo es la producción de tromboembolismo pulmonar. La embolia pulmonar recurrente puede provocar hipertensión pulmonar. Se han descrito trombosis venosas de venas axilares, oculares, renales, hepáticas y de la vena cava inferior. Se ha descrito trombosis venosas de los senos venosos cerebrales, de las venas adrenales y de los vasos venosos hipofisarios.
La trombosis arterial produce accidentes cerebrovasculares isquémicos que pueden llevar a una demencia multiinfarto. Puede provocar amaurosis fugax y accidentes isquémicos transitorios. Puede producir oclusión coronaria, de la arteria renal, mesentérica, retiniana o de miembros. Se ha descrito sindrome del arco aórtico con oclusión de la subclavia y de la arteria axilar. Pueden sufrir oclusiones de la arteria aorta a nivel abdominal.
A nivel cardíaco puede provocar la aparición de vegetaciones en las válvulas cardíacas sin gérmenes simulando a una endocarditis, pudiendo tener insuficiencia valvular mitral o aórtica. Se ha descrito una miocardiopatía aguda o crónica por trombosis de la microcirculación del miocardio, también se pueden producir infartos por oclusión coronaria. Pueden presentar trombos intracavitarios y trastornos de la relajación y de la fase de llenado del ciclo cardíaco. Los anticuerpos anticardiolipinas se asociarían a anticuerpos anti LDL oxidasas lo que predispondría a una progresión acelerada del daño aterosclerótico.
La hipertensión arterial es un hallazgo frecuente, y su evolución puede ser maligna o acelerada, se produce por oclusión de las arterias renales o por lesiones intrarrenales oclusivas vasculares.
Los pacientes pueden presentar sindrome de Budd Chiari. Se ha descrito la enfermedad venooclusiva hepática con endoflebitis oclusiva de las venas hepáticas, cursa con hepatomegalia y ascitis. La hipertrofia nodular regenerativa es un trastorno hepático raro caracterizado por la transformación del parénquima
hepático en nódulos. Pueden presentarse con trastornos del hepatograma, astenia, disconfort abdominal e hipertensión portal. Se asocia a colagenopatías y con el sindrome antifosfolipídico. Se han descrito casos de infarto hepático y aún de infartos hepáticos recurrentes. La combinación hipertensión portal-pulmonar ha sido encontrada en algunos pocos casos, por oclusión vascular o sin oclusión vascular, en este último caso por inflamación de tejidos perivasculares portales. Las manifestaciones obstétricas incluyen abortos recurrentes, la pérdida fetal, el retraso del crecimiento intrauterino, el bajo peso al nacer, la prematuridad, la placenta previa y la preeclampsia. Se producirían por trombosis o infartos placentarios. Se ha descrito un sindrome postparto caracterizado por un cuadro inexplicable de fiebre, distress respiratorio, hipertensión pulmonar, trastornos de la conducción cardíaca e insuficiencia renal.
La trombocitopenia: es frecuente, crónica y leve, rara vez se asocia a complicaciones hemorrágicas. Se la encuentra en 20% de los casos. Se cree que se produciría por la presencia de anticuerpos antiplaquetarios anti GPIIb-IIIA o GOIb/IX o ambos. Hay anemia hemolítica en 72% de los pacientes con sindrome antifosfolipídico.
Pueden presentar necrosis de la médula ósea y necrosis osea aséptica
La manifestación cutánea más común es la livedo reticularis, que cuando se asocia a accidentes cerebrovasculares forma parte del sindrome de Sneddon. Son comunes las úlceras cutáneas dolorosas que aparecen en 20 al 30 % de los casos en tobillos, piernas y pies. Se ha comunicado la presencia de úlceras gigantes que simulan un pioderma gangrenoso. En mujeres jóvenes se ha descrito una vasculitis liveloide recurrente con exacerbaciones estacionales con evolución a la púrpura y tendencia a la ulceración, curando con cicatrices blancas atróficas con bordes hiperpigmentados. La gangrena es una manifestación usual en dedos, orejas, mejillas, tronco, frente, lesión glútea y miembros. Se han descrito además: nódulos, pápulas, pústulas, eritema palmo-plantar, hemorragias subungueales.
En el riñón produce trombosis de arterias y venas intrarrenales. Clínicamente puede provocar infartos renales, hipertensión aún en la forma maligna, sindrome nefrótico e insuficiencia renal aguda rápidamente evolutiva. A veces se presenta con un sindrome microangiopático difícil de diferenciar de una púrpura trombótica trombocitopénica. Algunos autores han relacionado a la fibrodisplasia de la arteria renal con los anticuerpos antifosfolípicos. Se pueden presentar con trombosis de la vena renal.
En el tubo digestivo: se han descrito casos con infarto intestinal, angina intestinal, perforación intestinal y hemorragia digestiva. Puede provocar pancreatitis agudas isquémicas graves.
Se ha descrito infarto de bazo y aún infartos reiterados del bazo con aesplenia funcional
A nivel pulmonar pueden presentarse con tromboembolismo pulmonar, hipertensión pulmonar, trombosis de la arteria pulmonar y microtrombosis pulmonares con distress respiratorio y hemorragia alveolar pulmonar por capilaritis autoinmune.
A nivel neurológico la enfermedad puede manifestarse con: 1) accidente cerebrovascular isquémico y accidente vascular isquémico transitorio 2) trombosis venosa cerebral 3) convulsiones 4) cefaleas 5) déficit cognitivo con disminución de la memoria, dificultades en la concentración y en la atención. 6) depresión y psicosis 7) corea 8) cuadro simil esclerosis múltiple. Se ha descrito también: hipertension endocraneana idiopática (psedotumor cerebral), sindrome
de Guillain Barré, amnesia global transitoria, neuropatía óptica con ceguera, distonías y parkinsonismos.
Se ha descrito hemorragia e infarto de la glándula suprarrenal.
Se ha descrito un sindrome antifosfolipico catastrófico, poco frecuente con multiples oclusiones vasculares simultáneas que se complica con sindrome de fracaso de multiples organos seguido de muerte.
Tratamiento
1- Anticoagulación con heparina sódica 30000 U/dia o con heparinas de bajo peso molecular