screen mammography) es la técnica utilizada habitualmente en el cribado del
cáncer de mama. La imagen se obtiene usando detectores pantalla-película que graban los fotones de radiación que pasan a través de la mama. Aunque
con la película se obtiene una alta resolución, al no acompañarse de un ade- cuado contraste determina que algunas lesiones sean subdiagnosticadas. Es por ello que la mamografía convencional no detecta todos los cánceres de mama y presenta una sensibilidad limitada en la detección de tumores en mujeres con mamas radiográficamente densas [Fletcher SW 2006]. Por otra parte la imagen obtenida no puede modificarse y su transmisión y almacena- miento genera problemas. Sin embargo es un sistema económico y eficaz y ha contribuido de forma importante a la detección temprana de estos tumores y consecuentemente a una mejora en las opciones de tratamiento.
La mamografía digital (Digital Mammography) (MD) es propuesta como alternativa a la mamografía convencional dadas las potenciales mejo- ras tanto en la detección precoz como en el diagnóstico del cáncer de mama. En la mamografía digital la imagen radiográfica de la mama se captura de forma digital y las imágenes pueden ser analizadas directamente en la pantalla o generar una imagen en formato físico a través de una impresora. La técnica que se realiza habitualmente es la mamografía digital de campo completo (full field digital mammography) (MDCC) en la cual los rayos X se convierten en señales eléctricas para producir una imagen de la mama. Es una técnica que mejora el almacenamiento y transmisión de imágenes, ya que estas pueden ser enviadas de forma electrónica y ser interpretadas en tiempo real por profesionales de centros distintos (telerradiología). Además tiene la capacidad de poder manipular la imagen para conseguir una mayor definición. Pero es una técnica cara, con un coste entre 1,5 y 4 veces mayor que la MC, y los controles de calidad de la MDCC, a pesar de que presentan una serie de ventajas, son más dificultosos, consumen mucho tiempo y son más costosos en comparación a la MC.
La Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health ha publica- do recientemente una actualización de la evidencia disponible en relación a la mamografia digital. En el anexo 2, tabla 1, se resumen los principales estu- dios presentados que comparan la MDCC con la MC [Hailey et al. 2006].
El estudio de Lewin [Lewin et al. 2002] fue el primer ensayo clínico prospectivo realizado sobre mamografía digital en población asintomática. El estudio incluyó a mujeres > 40 años en las que se realizó cribado de mama, tanto con la MC como con MDCC. La interpretación de las imágenes obte- nidas por ambos sistemas se realizó de forma independiente por diferentes radiólogos. En total se incluyeron 6.736 pares de imágenes obtenidas por MC y MDCC en 4.489 mujeres. Se encontró una sensibilidad y especificidad simi- lar en las dos pruebas. Las diferencias entre el área de las curvas ROC para MDCC y la MC no fueron significativas (0,74 vs. 0,80 p < 0,1). Sin embargo la tasa de rellamada fue menor con la MDCC (799 vs. 1007, p < 0,001), lo que evita un mayor número de pruebas innecesarias.
En el estudio Noruego Oslo I [Skaane et al. 2005], con un diseño pa- reado, se realizó MC y MDCC a 3.683 mujeres que participaron en un pro- grama de cribado de cáncer de mama de base poblacional. Las imágenes se interpretaron de forma independiente, con una doble lectura y sin imágenes previas de comparación. No se encontraron diferencias estadísticas significa- tivas en las tasas de detección de cáncer de mama entre la MD y la MDCC ni en el diagnóstico inicial ni a los dos años de seguimiento.
En el estudio Noruego Oslo II [Skaane et al. 2004], 25.263 mujeres en- tre 45 y 69 años que aceptaron la invitación a participar en el programa de cribado de base poblacional de cáncer de mama fueron aleatorizadas bien a la MC o a la MDCC. Las imágenes se interpretaron de forma independiente y con una doble lectura. Para el análisis las pacientes se dividieron en dos grupos en función de la edad, de 45 a 49 años y de 50 a 69 años. En el con- junto de mujeres la tasa de detección de cáncer con la MC fue 0,41% frente a 0,59% con la MDCC (p = 0,06 NS). La tasa de detección de cáncer de mama fue mayor en las mujeres de 50 a 69 años en las que se realizó MDCC, aunque no se alcanzó la significación estadística (0,83% vs. 0,54% p = 0.053), y en las mujeres de 45 a 49 años las tasas de detección fueron similares con las dos pruebas (0,27% vs. 0,22%). Las tasas de rellamada en ambos grupos de edad fueron más altas con la MDCC que con la MC, 3,7% vs. 3,0% en el grupo de edad de 45 a 49 años y 3,8% vs. 2,5% en el grupo de 50 a 69 años, pero estas diferencias solo fueron significativas en el grupo de 50 a 69 años (p < 0,05). No se encontraron diferencias significativas en los valores predic- tivos positivos.
El Digital Mammographic Imaging Cribado Trial (DMIST) [Pisano et al. 2005] es un ensayo realizado con el objetivo de medir si existían diferen- cias de potencial relevancia clínica en la precisión diagnóstica entre la MC y la MDCC. Para ello se realizó cribado mamográfico a 42.760 mujeres asinto- máticas de EE.UU. y Canadá. En todas las mujeres se realizó MC y MDCC y los resultados de las mismas fueron interpretados de forma independiente por dos radiólogos. En la evaluación de los resultados se utilizaron las curvas ROC (receiving operator characteristic). En el conjunto de la población la precisión diagnóstica de las dos pruebas (MC y MDCC) fue similar, siendo la diferencia en el área bajo la curva ROC entre los dos métodos de 0,03 (IC 95%: -0,02 a 0,08; p = 0,18). Sin embargo la precisión diagnóstica de la MDCC fue significativamente mayor en mujeres menores de 50 años (dife- rencia en el área bajo la curva ROC: 0,15; IC 95%: 0,05 a 0,25; p = 0,002), mujeres con densidad de mamas heterogénea o mamas extremadamente densas en mamografía (diferencia en el área bajo la curva ROC: 0,11; IC 95%: 0,04 a 0,18; p = 0,003) y mujeres pre- y perimenopausicas (diferencia en el área bajo la curva ROC: 0,15; IC 95%: 0,05 a 0,24; p = 0,002).
Los resultados de estos estudios comparativos indican que en conjunto la precisión diagnóstica de la MDCC es similar a la de la MC. Sin embargo, los resultados del DMIST indican una mayor precisión de la MDCC en el diagnóstico de cáncer en mujeres < 50 años, mujeres con mamas densas y mujeres pre- o perimenopaúsicas.