STATE OF NEW JERSEY COUNTY OF HUNTERDON
TOTAL AMOUNT TO BE EXPENDED, NOT TO EXCEED: $138,576
Existen tres aspectos a considerar en esta dimensi´on: acceso a un sistema de salud, calidad de la atenci´on recibida y estado general de salud de la persona. A continuaci´on discutimos c´omo las preguntas de CASEN pueden tratar de medir estos diversos aspectos. En cuanto a acceso a un sistema de salud, la primera alternativa a considerar es el sistema previsional del individuo. De acuerdo a la pregunta s1, un 5.1 % de la poblaci´on no tiene ning´un sistema y en un 1.4 % de los casos no se sabe. Siguiendo la recomenda- ci´on de la contraparte, estudiamos las caracter´ısticas de estas personas, resultados que se presentan en las siguientes figuras. Para cada categor´ıa se cre´o una variable binaria y se realiz´o un test de medias para estudiar si la proporci´on de las personas que cumplen dicha categor´ıa es distinta entre quienes s´ı tienen un sistema previsional y quienes no lo tienen, y entre quienes s´ı lo tienen y para quienes no hay informaci´on. Las celdas donde la diferencia es significativa est´an marcadas en color.
Figura 39: Distribuci´on de la poblaci´on por decil de acuerdo al sistema previsional Decil ingreso autónomo Con sistema previsional Sin sistema
previsional No sabe Todos
i 11.1 7.2 6.9 10.8 ii 12.0 8.7 8.9 11.7 iii 11.4 8.9 8.6 11.2 iv 10.9 8.2 10.6 10.8 v 9.9 9.7 16.2 10.0 vi 10.0 9.9 12.7 10.0 vii 9.5 11.8 12.7 9.7 viii 9.1 12.0 11.5 9.2 ix 8.6 12.8 8.6 8.8 x 7.7 10.9 3.3 7.8 TOTAL 100.0 100.0 100.0 100.0
Figura 40: Distribuci´on de la poblaci´on por regi´on de acuerdo al sistema previsional
Región Con sistema previsional
Sin sistema
previsional No sabe Todos
i 2.6 4.7 9.6 2.8 ii 3.1 3.7 8.1 3.2 iii 1.6 1.8 2.1 1.6 iv 4.2 3.5 3.8 4.1 v 10.3 9.5 8.2 10.2 vi 5.2 5.9 3.4 5.2 vii 6.0 5.1 5.3 6.0 viii 12.4 6.1 10.7 12.1 ix 5.8 4.3 4.4 5.7 x 7.0 7.4 5.1 7.0 xi 0.5 1.0 1.2 0.6 xii 0.9 1.1 1.0 0.9 r.m. 40.3 45.9 37.3 40.6 TOTAL 100.0 100.0 100.0 100.0
ficativas en casi todos los casos. En cuanto a decil de ingreso aut´onomo, se observa que la tendencia parece haberse invertido, desde estar m´as cargada a los deciles m´as bajos a estar cargada a los m´as altos, si comparamos quienes tienen un sistema de salud versus quienes no lo tienen. Para quienes no saben su sistema de salud, se observa que se en- cuentran menos concentrados en los extremos de la distribuci´on de ingresos. Se observan
Figura 41: Distribuci´on de la poblaci´on por pobreza de acuerdo al sistema previsional
Pobreza Con sistema previsional
Sin sistema
previsional No sabe Todos
indigente 3.3 2.5 2.4 3.2
pobre no indigente 10.7 7.3 7.3 10.5
no pobre 86.0 90.2 90.3 86.3
TOTAL 100.0 100.0 100.0 100.0
Figura 42: Distribuci´on de la poblaci´on por edad de acuerdo al sistema previsional
Tramo edad Con sistema previsional
Sin sistema
previsional No sabe Todos
[0,5] 8.6 4.2 6.7 8.3 [6,16] 19.6 10.9 12.7 19.0 [17,52] 51.8 71.7 68.5 53.1 [53,86] 19.6 13.1 11.9 19.1 [87,95] 0.4 0.1 0.3 0.4 96+ 0.2 0.1 0.0 0.2 TOTAL 100.0 100.0 100.0 100.0
Figura 43: Distribuci´on de la poblaci´on por sexo de acuerdo al sistema previsional
Sexo Con sistema previsional
Sin sistema
previsional No sabe Todos
hombre 47.9 60.4 59.3 48.7
mujer 52.1 39.6 40.7 51.3
Figura 44: Distribuci´on de la poblaci´on por ocupaci´on de acuerdo al sistema previsional
Con sistema previsional
Sin sistema
previsional No sabe Todos
18.3 9.2 12.8 17.8 8.6 27.0 9.3 9.5 3.7 1.5 5.0 3.6 26.9 22.1 40.4 26.9 0.4 0.8 0.3 0.4 0.5 0.1 0.1 0.4 3.0 8.2 3.1 3.2 38.7 31.3 29.1 38.2 100.0 100.0 100.0 100.0 F.F.A.A. Desocupado Inactivo TOTAL Estado Ocupacional Menores 15 Independientes Asalariado Público Asalariado Privado Fam. No remunerado
Figura 45: Distribuci´on de la poblaci´on por zona de acuerdo al sistema previsional
Zona Con sistema previsional
Sin sistema
previsional No sabe Todos
urbano 86.9 89.5 92.6 87.2
rural 13.1 10.6 7.4 12.9
se concentran m´as en las zonas urbanas que quienes s´ı tienen sistema.
Ahora, si bien se obtiene que la poblaci´on que no tiene sistema y la poblaci´on que no sabe si tiene sistema tiene caracter´ısticas distintas de quienes s´ı lo tienen, no queda claro ni es evidente que se deba a que tiene otros sistemas no tradicionales de salud, como seguros. Esto pues se distribuyen en todos los deciles, si bien tienden a ser menos pobres. Por otro lado son proporcionalmente m´as hombres independientes en edad laboral, lo que podr´ıa significar que la falta de sistema es debido a la falta de obligatoriedad de uno en trabajos informales.
Otra posibilidad para estudiar acceso al sistema de salud corresponden a las preguntas s5, s6 y s7. La primera pregunta si en los ´ultimos 30 d´ıas la persona ha tenido un problema de salud, enfermedad o accidente. A quienes s´ı presentaron este problema y no consultaron por ´el, se les pregunta la raz´on por la cual no consult´o. Las respuestas Pens´o en consultar pero no tuvo dinero, Pens´o en consultar pero le cuesta mucho llegar al lugar de atenci´on y Pidi´o hora pero no la obtuvo representan falta de acceso al sistema27. El porcentaje de
personas en esta situaci´on es 0.4 % (0.21 % no tuvo dinero, 0.09 % le cuesta llegar al lugar de atenci´on, 0.08 % no obtuvo hora). Sin embargo, hay dos problemas con el uso de estas preguntas para medir acceso: en primer lugar s´olo se reconocen problemas de acceso entre quienes tuvieron un problema de salud durante los ´ultimos 30 d´ıas, que corresponde a un 15.7 % de la poblaci´on. El 84.3 % restante podr´ıa eventualmente tener problemas de acceso al sistema de salud, pero como no tuvo problemas no se ve reflejado en las preguntas del cuestionario. En segundo lugar, los casos de no respuesta de estas preguntas representan un 0.66 % de la poblaci´on, valor incluso mayor al porcentaje identificado como carente. Por lo tanto estas preguntas no sirven para distinguir de manera adecuada acceso al sistema de salud.
El objetivo inicial de considerar esta pregunta es que no basta tener acceso a un sistema previsional si no hay acceso a la atenci´on m´edica necesaria, ya sea por la lejan´ıa a un centro de salud o la no disponibilidad de horas y especialistas. Ser´ıa interesante poder incorporar preguntas al cuestionario CASEN que permitieran distinguir la falta de acceso por estas razones.
Una tercera posibilidad relacionada al acceso al sistema de salud corresponde a las garant´ıas m´ınimas cubiertas por el plan AUGE. La pregunta s17 indaga si las personas han recibido alguna atenci´on por alguna de una serie de enfermedades que est´an cubiertas por el AUGE (sin hacer expl´ıcito esto en la pregunta), y luego pregunta si estas atenciones fueron cubiertas por el plan y las razones en caso que no lo hayan sido. Una de esas razones es “No sab´ıa/no le informaron que estaba cubierta por AUGE”. De acuerdo a los datos 2006, el 5.9 % de la poblaci´on recibi´o alguna atenci´on por estas enfermedades durante el ´
ultimo a˜no. Este porcentaje se distribuye en un 2.9 % que fue cubierto por el AUGE, 1.6 % que no lo fue y 1.4 % que no sabe/no recuerda. As´ı resulta que un 0.64 % de la poblaci´on que recibi´o estas atenciones no fue cubierta por AUGE y no sab´ıa que correspond´ıa esta
27Las alternativas de esta pregunta son: No lo consider´o necesario as´ı que no hizo nada, No lo consi-
der´o necesario as´ı que utiliz´o remedio caseros, Pens´o en consultar pero no tuvo dinero, Pens´o en consultar pero no tuvo tiempo, Pens´o en consultar pero le cuesta mucho llegar al lugar de atenci´on, Pidi´o hora pero no la obtuvo, Consigui´o hora pero todav´ıa no le toca, Consigui´o hora pero no la utiliz´o.
cobertura, que corresponde a un 40 % de las atenciones no cubiertas por AUGE. De acuerdo a la secuencia l´ogica de estas preguntas, s´olo puede ser carente o privada una persona que tuvo durante los ´ultimos 12 meses alguna atenci´on por alguna de las causas mencionadas. Al respecto hay que considerar 3 puntos:
Las enfermedades o situaciones listadas son de relativa gravedad y por tanto es de esperar que quien las padezca haya necesariamente asistido a recibir una atenci´on durante el ´ultimo a˜no, por lo tanto ser´ıa una proxy suficientemente buena para identificar a quienes padecen algunas de estas enfermedades.
La lista enunciada no corresponde a todas las enfermedades cubiertas por AUGE, pero s´ı corresponde a aquellas de mayor prevalencia en la poblaci´on.
¿Son carentes en acceso o cobertura de estas patolog´ıas AUGE las personas que no tienen estas enfermedades? Potencialmente pueden serlo, en el sentido de que en caso que se enfermaran, no sabemos si tienen acceso o no lo tienen. La pregunta siguiente por tanto es si es relevante que aquellas personas que no tienen estos problemas de salud potencialmente puedan no tener la cobertura AUGE.
Otra posibilidad en cuanto a la cobertura AUGE, y siguiendo las l´ıneas de las garant´ıas m´ınimas propuestas por la FSP de aumentar los tramos de algunas patolog´ıas cubiertas por el plan, es considerar como privaci´on la alternativa “No pertenezco al tramo de edad que est´a cubierto por el AUGE”. Esta es la ´unica otra alternativa, distinta a otra raz´on y sin dato, que no habla de una decisi´on expl´ıcita del paciente de renunciar a su derecho AUGE. Tenemos entonces que el 1.61 % de la poblaci´on fue atendido durante los ´ultimos 12 meses por alguna de estas patolog´ıas y no fue cubierto por el AUGE, y m´as a´un, 0.06 % no lo fue porque no aplica el tramo etario. Este porcentaje corresponde s´olo al 3.76 % de quienes teniendo la patolog´ıa no se atendieron AUGE. Sin embargo, al momento de construir la variable final de carencia en acceso debido a estas preguntas, tenemos que nos falta informaci´on para concluir en algunos de los siguientes casos: si no hay dato en cuanto a si recibi´o atenci´on por algunas de las patolog´ıas mencionadas, si habiendo recibido atenci´on no hay dato si fue o no cubierta por AUGE, y si habiendo recibido la atenci´on sin cobertura AUGE no hay datos acerca de la raz´on. Se estima un 1.9 % de la poblaci´on en esta situaci´on versus un 0.7 % carente por las razones previamente estipuladas, lo que nos lleva a concluir que estas preguntas no son adecuadas para identificar carencia en cobertura AUGE, debido a que los casos sin dato representan un porcentaje mayor al porcentaje de la poblaci´on privada.
En el caso de las mujeres se pregunta tambi´en si durante los ´ultimos tres a˜nos se ha realizado el examen del Papanicolau. Esta pregunta est´a dirigida s´olo a un subconjunto de la poblaci´on y no hace referencia a las razones de por qu´e una mujer no se ha realizado el examen, que pueden ser distintas a la falta de acceso, por ejemplo, por desconocimiento o decisi´on.
Una segunda arista en cuanto a privaci´on en la dimensi´on salud refiere a la calidad de la atenci´on recibida o a la que se tiene acceso. Hay algunas preguntas referentes a calidad en el cuestionario CASEN, particularmente referidas a tiempos de espera:
S11e pregunta por el tiempo en d´ıas que transcurri´o desde que solicit´o la consul- ta hasta que fue atendido, para aquellas personas que tuvieron una consulta de especialidad durante los ´ultimos tres meses.
S12 pregunta lo mismo para atenciones dentales y s14e lo mismo para rayos y eco- graf´ıas.
S16e pregunta por los d´ıas que transcurrieron desde que le dijeron a la persona que deb´ıa ser hospitalizada u operada hasta que ingres´o al lugar de atenci´on, para aquellas personas que durante los ´ultimos 12 meses han estado hospitalizadas o se han realizado alguna intervenci´on quir´urgica.
Si bien estas preguntas pueden ser analizadas separadamente por tipo de estableci- miento donde se realiz´o la consulta, examen o procedimiento, consideran per´ıodos relati- vamente cortos, de manera tal que es posible que muchas personas que necesitan y acceden a estos mismos procedimientos, pero que no lo hicieron durante los ´ultimos 3 meses, o 12 meses en el caso de la hospitalizaci´on, no les sea preguntado el tiempo, y por tanto considerar solo este sub universo podr´ıa resultar en estimaciones sesgadas.
La pregunta s20 pregunta tanto por los tiempos de espera y por los cumplimientos de las atenciones comprometidas en el AUGE, haciendo referencia a la calidad de un tipo espec´ıfico de atenci´on de salud que no aplica a toda la poblaci´on, y por tanto generar un ´ındice a partir de ella impondr´ıa la restricci´on que solo las personas con alguna patolog´ıa
AUGE pueden ser privadas en calidad de atenci´on m´edica.
Un tercer aspecto de esta dimensi´on consiste en considerar no el acceso a un sistema de salud ni la calidad del mismo, sino directamente el estado de salud de las personas. La primera pregunta que surge en torno a este tema es si un umbral debe ser necesariamen- te factible de reducir a cero. Una persona que tiene c´ancer avanzado con met´astasis ¿se encuentra privada en la dimensi´on salud? El Estado no tiene como mejorar su condici´on de salud ¿es privada esta persona? Decidimos considerar el estado de salud de la perso- na, independientemente de si se puede llevar por sobre el umbral o no. En el cuestionario existen dos preguntas que pueden reflejar una condici´on de estado de salud del individuos. La pregunta s17 mencionada anteriormente hace referencia a una situaci´on del estado de salud deficitario que podr´ıa considerarse de car´acter m´as bien permanente. Sin embargo esta pregunta incluye tambi´en salud oral integral en ni˜nos de 6 a˜nos, lo que no necesa- riamente es un problema de salud, y no se puede distinguir entre esta posibilidad y las dem´as, excepto que podemos hacer el filtro por edad. Si consideramos las personas que respondieron afirmativamente esta pregunta y que no tienen 5 ´o 6 a˜nos de edad, tenemos que un 5.8 % de la poblaci´on recibi´o alguna atenci´on durante los ´ultimos 12 meses, 93.8 % no recibi´o atenci´on y en 0.5 % falta informaci´on. Por otro lado, la pregunta s5 inquiere acerca el estado de salud de las personas y luego si consult´o o no. Dado que esta pregunta puede incluir condiciones como un resfr´ıo u otro, consideramos como carentes en estado de salud a aquellas personas que en los ´ultimos 30 d´ıas tuvieron un problema de salud, enfermedad o accidente, excepto en aquellos casos en que la persona no consult´o porque no lo consider´o necesario o consigui´o la hora pero no la utiliz´o. El 13.7 % de la poblaci´on
se encuentra privada en estado de salud de acuerdo a esta definici´on, 85.7 % no lo est´a y en 0.7 % no hay informaci´on. Las siguientes figuras muestran la distribuci´on de carencia en estado de salud de estas dos definiciones de acuerdo a tres grupos etarios: los ni˜nos de hasta 14 a˜nos, las personas en edad de trabajar y los adultos mayores, as´ı como la comparaci´on estre la clasificaci´on de acuerdo a estas dos definiciones. Se observa que ca- da una captura elementos distintos de la salud de las personas, luego ambas deben ser consideradas.
Figura 46: Carencia en estado de salud ´ultimos 30 d´ıas
Edad No carente Carente Sin dato Total
[0,14] 23.3 23.3 21.1 23.3
[15,59(64)] 67.0 55.0 64.0 65.4
60(65)+ 9.6 21.7 14.9 11.3
Total 100.0 100.0 100.0 100.0
Figura 47: Carencia en estado de salud patolog´ıas AUGE
Edad No carente Carente Sin dato Total
[0,14] 24.4 6.7 19.4 23.3
[15,59(64)] 66.2 51.8 65.3 65.4
60(65)+ 9.4 41.6 15.4 11.3
Total 100.0 100.0 100.0 100.0
Figura 48: Comparaci´on de las definiciones de carencias de estado de salud
No carente Carente Sin dato Total
No carente 81.7 3.6 0.4 85.7
Carente 11.5 2.1 0.1 13.7
Sin dato 0.6 0.1 0.0 0.7
Total 93.8 5.8 0.5 100.0
Carente estado AUGE Carente estado
30 días
Otras preguntas relativas a la dimensi´on salud son el estado nutricional de las personas, dirigidas a ni˜nos de 5 a˜nos o menos, mujeres embarazadas o amamantando y adultos mayores. Las siguientes figuras muestran los porcentajes de respuesta por pregunta. Se observa que el porcentaje de casos sin datos es muy alto relativo al porcentaje de personas con estado nutricional deficiente, por lo que concluimos que las preguntas no son adecuadas para identificar carencia en esta dimensi´on. Esto se debe probablemente a que en CASEN s´olo una persona responde el cuestionario por todos los miembros de su hogar. Luego,
si bien es posible incluir estas preguntas, dado que vamos a estudiar menores, adultos y adultos mayores por separado, el porcentaje de casos sin dato nos lleva a concluir que la variable no es adecuada en la pr´actica.
Figura 49: Estado nutricional de los menores de hasta 5 a˜nos
Frecuencias Porcentajes Acumulado normal 1,117,842 83.3 83.3
bajo peso 43,975 3.3 86.6
desnutrición 6,858 0.5 87.1
sobre peso 111,557 8.3 95.4
obeso 14,632 1.1 96.5
no sabe / sin dato 46,543 3.5 100.0
Total 1,341,407 100.0
Figura 50: Estado nutricional de los adultos mayores
Frecuencias Porcentajes Acumulado normal 1,301,227 71.2 71.2
bajo peso 93,130 5.1 76.3
sobre peso 192,249 10.5 86.8
obeso 15,727 0.9 87.7
no sabe / sin dato 225,708 12.4 100.0
Total 1,828,041 100.0
Una alternativa adicional con respecto al estado de salud es considerar las discapa- cidades. La pregunta t1a inquiere sobre estas condiciones de larga duraci´on y entrega que el 6.9 % de la poblaci´on presenta alguna de estas condiciones. Sin embargo esto no necesariamente significa que las personas se encuentran privadas pues incluso pueden ser 100 % autovalentes.
Es recomendable incluir algunas preguntas acerca del estado de salud de las personas, quiz´as auto reporte del estado general de salud y algunas medidas como peso y talla, para poder medir de mejor manera carencias en la subdimensi´on estado de salud.