El objetivo de un registro poblacional de infarto agudo de miocardio es detectar el 100% de los casos que se producen en la población monitorizada. Criterios para investigar un caso
Hay varios criterios que definen un caso susceptible de investigar en un registro poblacional:
a) Es importante diferenciar entre paciente y caso. El registro es de casos no de pacientes, cada caso viene definido por un episodio. De modo que un mismo paciente puede estar incluido en más de una ocasión si ha presentado más de un episodio.
b) Es importante definir la ventana de tiempo que define un episodio. En el caso del infarto agudo de miocardio generalmente se define 28 días como el tiempo que define un único episodio. De modo, que todo lo que ocurra en los 28 días siguientes al inicio de los síntomas se considera relacionado con el episodio índice.
c) Los casos deben ser residentes en la zona monitorizada. Todo caso incluido en el numerador del cálculo de la incidencia también debe estar incluido en el denominador. Este punto es especialmente importante en las poblaciones que reciben turistas o migraciones temporales(31).
e) Normalmente, en los registros únicamente se incluyen aquellos casos iden- tificados en los 28 días siguientes al inicio de los síntomas. Pueden existir casos asintomáticos, infartos agudos de miocardios silentes, que se detectan en revisiones rutinarias. Estos casos no se suelen incluir en los registros. Definición población monitorizada
Otro aspecto importante a la hora de poner en marcha un registro pobla- cional de infarto agudo de miocardio es definir la población que va a ser monitorizada. En España, el último censo de población se realizó en el año 2001(32). El Instituto Nacional de Estadística proporciona estimaciones inter- censales de la población, a nivel nacional, de comunidades autónomas y provincial, por grupos de edad y sexo, con referencia a 1 de julio o a 31 de diciembre de cada año, mediante el banco de datos TEMPUS(33). Estas estima- ciones intercensales pueden ser utilizadas en este tipo de estudios. Otra fuente de información válida puede ser el Padrón municipal, registro administrativo donde constan los vecinos del municipio, siendo responsabilidad de cada ayuntamiento mantenerlo y revisarlo, y de cuya actualización se obtiene la Revisión del Padrón Municipal con referencia al 1 de enero de cada año(34).
En este apartado hay que hacer mención a las poblaciones que reciben gran cantidad de turistas. Recientemente, se ha observado que el exceso de mortalidad que se observa en algunas comunidades, como las Islas Canarias, está relacionado, al menos parcialmente, con errores en la clasificación del lugar de residencia de turistas que fallecen en las Islas. Esta población turística se incluye en el numerador de la mortalidad pero no está incluida en el deno- minador, definido por la población censal, ya que muchos de ellos no están empadronados en el municipio donde fallecen, aunque en ocasiones residan la mayor parte del año en él. Mientras los demógrafos desarrollan herramientas
para solucionar este problema, se han propuesto algunas aproximaciones alternativas(31): utilizar como denominador la población de hecho de los censos; instaurar medidas para asegurar la validez de la variable lugar de residencia especialmente en los casos investigados a través del boletín estadístico de defunción como fuente única de detección del caso; ajustar las tasas por algún indicador de la carga turística de la zona monitorizada (número de camas hoteleras, …), aunque no hay de momento una solución ideal.
Fuentes de información en la detección de casos
Existen varias fuentes de información para detectar los casos sospechosos. La importancia y relevancia de estas fuentes puede variar de una población a otra:
a) Registro prospectivo en unidades de cuidados intensivos coronarios (se registran los pacientes en el momento del ingreso hospitalario). Se utiliza este tipo de registro en hospitales de referencia en los que ingresan un número sig- nificativo de pacientes con infarto agudo de miocardio. Requiere que un investigador visite el hospital casi diariamente para ir registrando los pacientes ingresados. Los datos suelen ser de mejor calidad, normalmente sin datos insuficientes, ya que se puede entrevistar directamente al paciente y los datos del episodio registrado están en la historia clínica activa.
b) Registro retrospectivo identificando casos desde diferentes fuentes:
- Revisión altas hospitalarias: incluso en hospitales donde se realiza el registro prospectivo hay que obtener un listado de las altas hospitalarias con diagnóstico de cardiopatía isquémica. Normalmente se revisan los códigos CIE-9 410-414, o códigos CIE-10 I20-I24. Las historias clínicas correspondientes a pacientes con alguno de estos códigos en el diagnós- tico de alta deben ser revisadas.
- Revisión servicios de urgencias hospitalarios: hay que obtener también un listado de los pacientes atendidos en los servicios de urgencias hospi- talarios que contengan alguno de los códigos antes mencionados en el diagnóstico de alta. Además, en el caso de las urgencias se puede incluir además el código 798 de la CIE-9 o los códigos I46, R96, R98 de la CIE-10 para detectar posibles casos de infarto agudo de miocardio que ingresan cadáver en el servicio de Urgencias o fallecen antes de o durante la aten- ción médica.
- Revisión de transporte medicalizado: en algunas zonas es común el tras- lado de pacientes con acontecimientos coronarios agudos a hospitales de referencia. Este traslado se suele realizar por un servicio de transporte medicalizado. Si existe, es muy útil obtener un listado de los pacientes trasladados de un centro hospitalario a otro y que tengan como diagnóstico
de presunción alguno de los citados previamente. La revisión del trans- porte medicalizado es muy útil para detectar pacientes que se trasladan a hospitales fuera del área monitorizada, que si no fuera por esta fuente no se detectarían.
- Registro de mortalidad. La investigación de los boletines estadísticos de defunción (BED) es una fuente de información fundamental para detectar los casos de infarto agudo de miocardio que fallecen fuera del hospital, que aproximadamente corresponden a 2/3 del total de casos mortales(15). Diferentes estudios han demostrado que en España la información reco- gida en el BED para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio es fiable y válida(35-37). El estudio MONICA propuso que al menos en la fase piloto se investiguen todos los BED en los que conste en alguna de las causas de muerte el diagnóstico de cardiopatía isquémica o alguna de las causas que la producen. En concreto, establece que se investiguen todos los BED con alguno de estos códigos CIE-9 en cualquiera de las causas: 410-414 (Cardiopatía isquémica), 250 (Diabetes), 271 (Hiperlipidemia), 278 (Obesidad), 401 (Hipertensión esencial), 420-429 (Otras enfermedades cardiovasculares), 797-799 (Síntomas). Tras un estudio piloto, se pueden seleccionar las causas que son más eficientes en cada población. Los investigadores del estudio IBERICA-Murcia analizaron cuál era la estrategia en la selección de códigos que combina una mayor sensibilidad y efi- ciencia, y concluyeron que, en su población, además de investigar todos los BED con los códigos 410-414 en alguna de las causas, la inclusión de los códigos CIE-9 250, 401, 402, 427,5 y 428 como causa básica aumentaban la sensibilidad de la búsqueda de casos de infarto agudo de miocardio mortales extrahospitalarios, manteniendo un equilibrio con la eficiencia de la misma(37). Con la implantación de la 10ª Clasificación Internacional de Enfermedades los códigos para la identificación de casos sospechosos han cambiado. Una posible estrategia de búsqueda de casos puede ser: I20 a I25 en alguna de las causas de muerte, y valorar si es eficiente además utilizar otros códigos en causa básica de defunción, como el I46 (Paro cardíaco), R96 (Muerte súbita de causa desconocida), R98 (Muerte sin asistencia), I50 (Insuficiencia cardíaca congestiva), I10 e I11 (Diabetes), I10 (Hipertensión arterial esencial), I11 (Enfermedad cardíaca hipertensiva), E78 (Hiperlipidemia) y E66 (Obesidad).
- Registros e informes de necropsias. Los registros e informes de necropsias son una fuente de información muy útil para la identificación de casos de infarto agudo de miocardio. Las autopsias médico-legales aportan una gran información, ya que normalmente se realizan en personas que han fallecido fuera del hospital, sin testigos y sin una causa aparente que jus- tifique la muerte. Lamentablemente, en España la proporción de pacientes
que mueren fuera del hospital y a los que se les realiza una necropsia es baja.
- Otras fuentes: médicos de familia, centros de atención primaria, familia, prensa, etc. Pueden existir otras fuentes de información para detectar casos que se adecuen a las características de la zona.