5 Track – vehicle interaction
5.1 Track forces
Se deberá comunicar al niño y a sus padres o tutores sobre los beneficios, riesgos y limitaciones de la SA para un procedimiento.
La mayoría de la veces es suficiente durante la emergencia el consentimiento que firman los padres al ingreso a la institución, más el informe oral del pro- cedimiento y drogas a utilizar, así como los beneficios y riesgos que conlleva el mismo. Se tendrán en cuenta las disposiciones adoptadas por cada institución. El conocimiento previo de lo que puede suceder durante la SA (es decir, la nece- sidad de administrar oxígeno, la ventilación con presión positiva breve y técnicas de monitoreo) y los posibles cambios de comportamiento en el niño durante y después del procedimiento pueden reducir la ansiedad y aumentar la satisfacción de los padres.
6- EQUIPAMIENTO
Los riesgos de la SA son importantes y comprenden hipoventilación, apnea, hipotensión y obstrucción de las vías respiratorias.
Si bien el examen visual de los pacientes (facies, movimientos respiratorios, nivel de conciencia) permite la detección temprana de eventos adversos de la SA, como obstrucción de la vía aérea y depresión respiratoria, el oxímetro de pulso sigue siendo una pieza vital del equipo que debería estar en el lugar y ser obser- vado durante todo el procedimiento. La monitorización de la frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno en forma continua, a través del oxímetro de pulso, es exigida por la Asociación Americana de Pediatría (AAP) para todo procedimiento que requiera la utilización de SA, ya que reduce en forma significativa la aparición de complicaciones.
La vigilancia electrocardiográfica continua no es necesaria en los niños sin enfer- medad cardiovascular; no existen pruebas para demostrar mejoría en el resultado
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clínico, ni una disminución de la incidencia de eventos adversos cuando se realiza monitorización cardíaca durante la SA.
La presión arterial debería ser monitorizada con un intervalo de 5 minutos.
EQUIPO QUE DEBE ENCONTRARSE DISPONIBLE SIEMPRE AL LADO DE LA CAMA DEL PACIENTE:
• Monitor cardiorrespiratorio. • Oxímetro de pulso.
• Manguito para la presión arterial. • Aparato de aspiración.
• Drogas de reanimación, incluidas aquellas para revertir los efectos adversos de la SA (naloxona, flumazenil).
• Sistema de suministro de oxígeno con presión positiva.
• Equipamiento para vía aérea, como ramas de laringoscopio y tubos para intubación endotraqueal de todos los tamaños.
RECORDAR QUE LA MAYORIA DE LAS COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA UTILIZACIÓN DE SEDOANALGESIA SON DE ORIGEN RESPIRATORIO. LA AAP EXIGE LA UTILIZACIÓN DE OXÍMETRO DE PULSO PARA TODO PROCE- DIMIENTO QUE LA REQUIERA.
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CAPITULO TABLA 2:SITUACIONES CLÍNICAS QUE REQUIEREN CON MAYOR FRECUENCIA SEDOANALGESIA EN PEDIATRÍA PROCEDIMIENTOS ASOCIADOS CON DOLOR INTENSO Y/O ANSIEDAD PROCEDIMIENTOS ASOCIADOS CON MUCHA ANSIEDAD Y DOLOR LEVE-MODERADO PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS . Punción y drenaje de absceso. . Artrocentesis. . Aspiración de médula ósea. . Curación de quemados. . Cardioversión. . Colocación de catéter venoso central. . Remoción de cuerpo extraño (complicada). . Reducción de fractu- ra o luxación. . Reparación de laceración compleja. . Reducción de parafimosis. . Paracentesis abdominal. . Examen tras abuso
sexual.
. Colocación de tubo torácico.
. Laringoscopía con fibra óptica flexible. . Remoción de cuerpo extraño (simple). . Colocación de acceso endovenoso. . Punción lumbar. . Reparación de laceración simple. . Irrigación ocular. . Flebotomía. . Lámpara de hendidura. . Tomografía computada. . Ecocardiografía. . Ecografía. . Electroencefalografía
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CAPITULO RECOMENDACIONES DE SA PARA PROCEDIMIENTOS COMÚNMENTE REALIZADOS EN PEDIATRÍA
Muchos de los procedimientos pueden ser realizados con éxito utilizando técni- cas psicológicas como distracción, por parte de los padres o personal del equipo de salud, tales como: la hipnosis, la relajación, la terapia cognitivo-conductual e imaginación guiada. Estas técnicas pueden ser muy útiles en la reducción de la necesidad o la profundidad de la sedación farmacológica. Sin embargo, cuando se necesita el apoyo de la SA es muy importante considerar el objetivo primordial de los medicamentos que se utilizarán, así como la superposición de los perfiles de eventos adversos.
La presencia de los padres durante el procedimiento puede minimizar la an- siedad y el estrés que los mismos generan. Considerar además, administrar la sedoanalgesia y permitir su presencia hasta que se consigue el efecto deseado, puede ser de gran utilidad.
INDICACIONES A SEGUIR EN UN PROCEDIMIENTO QUE REQUIERE SEDACIÓN Y/O ANALGESIA
1-Realizar evaluación previa (examen físico, consentimiento, ayuno, equipamiento). 2- Realizar monitoreo de frecuencia cardíaca, saturometría, presión arterial. 3- Colocar acceso venoso adecuado (en lo posible dos) y una solución de man-
tenimiento con solución fisiológica o Ringer Lactato. Se debe colocar llave de tres vías para la administración de drogas o fluidos requeridos.
4- Tener a disposición soluciones para expandir (solución fisiológica y/o Ringer Lactato) en caso de ser necesario. Recordar que muchas de las drogas admi- nistradas pueden provocar hipotensión arterial.
5- Diluir y rotular con nombre cada droga a utilizar. Las dogas deben administrarse relativamente diluidas: (midazolam 1mg/ml; fentanilo 5 gamas/ ml; ketamina 10 mg/ml).
6- Titular la droga a administrar; comenzar con la menor dosis e ir aumentando según la respuesta lograda.
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CAPITULO DROGAS PARA SEDACIÓN Y ANALGESIA UTILIZADAS EN PROCEDIMIENTOS PEDIÁTRICOS
(ver Tablas 3 y 4)
BENZODIACEPINAS
Las benzodiacepinas son agentes sedante-hipnóticos, anticonvulsivantes, con potentes efectos amnésicos pero que carecen de acción analgésica.
Cuando se administran solas son seguras pero en combinación con otros agentes sedantes, pueden potenciar efectos sedantes potentes y suprimir la ventilación. Otros efectos adversos son excitación paradojal, hipotensión y alucinaciones. La intoxicación por benzodiacepinas puede revertirse mediante la administración de flumazenil.
Existen numerosas benzodiacepinas, alguna de las cuales se describen a con- tinuación:
• MIDAZOLAM: tiene una duración de acción breve (30- 60 minutos), un comienzo de acción rápido y fuertes propiedades amnésicas y efectos hemodinámicos leves. Estas características son las que la hacen una droga de elección durante los procedimientos en la emergencia que requieren sedación moderada o pro- funda. Se lo puede administrar por vía endovenosa, intramuscular, intranasal u oral. Es hidrosoluble y metabolizado por el hígado a través del sistema citocromo p450, por lo que se afecta precozmente su metabolismo en la insuficiencia hepática. Su eliminación es renal.
• LORAZEPAM: tiene una vida media mayor y una duración de acción que persiste de 2 a 6 horas. Puede ser administrado por vía oral, intravenosa, o intramuscular. Esta farmacocinética lo hace una droga útil en el mantenimiento de la sedación cuando se requiere sostener la misma más allá del procedimiento (ejemplo, un paciente que requiere sedoanalgesia para realizar intubación endotraqueal, ini- cialmente se debe utilizar midazolam, por su vida media corta, para realizar la misma y luego para el mantenimiento el lorazepam es el indicado).
OPIOIDES
Los opiodes siguen siendo el patrón de referencia para tratar el dolor intenso. Dentro de los opioides más utilizados en la emergencia, encontramos:
• MORFINA: es de uso común en pediatría. Las dosis de inicio recomendadas son 0.05-0.1 mg/kg. La morfina presenta metabolismo hepático por lo que no
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se recomienda en pacientes con insuficiencia hepática. Produce liberación de histamina lo que explica la presencia de prurito en algunos pacientes, así como de hipotensión en aquellos con alteraciones hemodinámicas.
• FENTANILO: narcótico sintético. Muy utilizado en la emergencia, es 50 a 100 veces más potente que la morfina. A diferencia de ésta última, el fentanilo es el agente elegido para pacientes con inestabilidad hemodinámica, ya que la liberación de histamina es menor que con la morfina.
Los efectos adversos más frecuentes de los opiodes son depresión respiratoria, constipación, retención urinaria, hipotensión y depresión del sensorio. Todos ellos pueden ser revertidos con naloxona.
HIDRATO DE CLORAL
El hidrato de cloral es un agente sedante hipnótico que se introdujo por primera vez en la práctica clínica a mediados de 1800. No posee actividad analgésica y la depresión respiratoria es mínima cuando se utilizan las dosis apropiadas. Una vez administrado es metabolizado en el hígado hacia su forma activa, triclo- roetanol, que tiene una vida media de 8 a 12 hs. Esta situación debe ser consi- derada especialmente en pacientes con insuficiencia hepática, en los que está contraindicado debido a que la vida media puede estar prolongada, lo que puede aumentar la aparición de efectos adversos.
Puede ser administrado por vía oral o rectal.
La dosis de hidrato de cloral generalmente varía entre 25 y 100 mg/kg/dosis; se pueden indicar dosis adicionales para conseguir el efecto deseado (dosis máxi- ma 2 g).
Indicaciones:
1. Puede utilizarse en forma eficaz para pacientes pediátricos que requieren sedación para ser sometidos a estudios diagnósticos no dolorosos (TAC, RMN, etc). Sin embargo, los niños que reciben hidrato de cloral deben ser objeto de un seguimiento adecuado por personal capacitado, debido al riesgo de depresión respiratoria e hipoxia.
2. NO debe considerarse un agente de primera línea en niños mayores de 48 meses debido a la disminución de eficacia en comparación con los niños más pequeños.
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CAPITULO Los efectos adversos descriptos son vómitos (el más frecuente), diarrea, hipotensión,
falla hepática, depresión respiratoria.
KETAMINA
La ketamina es un agente anestésico endovenoso relacionado químicamente a la fenciclidina introducida en 1965, único agente capaz de inducir, analgesia, seda- ción rápida y amnesia, a la vez que preserva el impulso respiratorio y los reflejos protectores de la vía aérea, manteniendo la estabilidad hemodinámica. Las propiedades favorables de la ketamina incluyen la preservación de la función cardiovascular, los efectos limitados en la mecánica respiratoria y el manteni- miento del control central de la ventilación en la mayoría de los pacientes. Estas propiedades la hacen un agente efectivo para proporcionar amnesia y analge- sia durante los procedimientos breves, dolorosos e invasivos en el paciente que respira espontáneamente. Aunque algunos centros prefieren utilizar drogas de una acción más corta para permitir una recuperación más rápida, la ketamina sigue siendo un agente frecuentemente utilizado para procedimientos como la colocación de una vía central, una biopsia de la médula ósea o curaciones en pacientes quemados.
La ketamina también actúa como broncodilatador y es un agente útil para pa- cientes con estado asmático durante la ventilación espontánea o controlada. A nivel cardiovascular, los efectos simpaticomiméticos indirectos de la ketamina sobre la liberación de catecolaminas, actúan manteniendo la presión arterial y la frecuencia cardíaca contrarrestando los efectos negativos que puede tener sobre el inotropismo cardíaco. Sin embargo, en pacientes crónicos con reserva cardíaca disminuida y agotamiento de catecolaminas, pueden prevalecer sus efectos nega- tivos a nivel miocárdico.
La dosis inicial utilizada es 0.5 a 1 mg/kg (dosis máxima 5mg/kg). Se administra por vía endovenosa, en bolo, con aumentos intermitentes y se titula hasta que produce efecto. El comienzo de la acción es en 1-2 minutos, con una duración de 30- 60 minutos. Puede ser utilizada por vía intramuscular en dosis más altas, entre 3 a 6 mg/kg, con un comienzo de acción más tardío. La administración de ketamina se debe combinar o ser precedida, por la administración de un antisia- lagogo, como la atropina, para prevenir la salivación, y una benzodiacepina para limitar los fenómenos alucinógenos.
El efecto adverso más preocupante de la ketamina es la aparición de alucinacio- nes. La aparición de estos fenómenos está relacionada con la dosis y son más frecuentes en pacientes de mayor edad. La administración de una benzodiacepina
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(lorazepam o midazolam) antes de la administración de ketamina generalmente es efectiva para prevenir la aparición de fenómenos alucinógenos. Otros efectos adversos descriptos son:
A. Elevación de la presión intracraneana (PIC) por lo que se contraindica su uso en pacientes con sospecha de PIC elevada por su patología de base (traumatismo de cráneo, infecciones del sistema nervioso central, etc).
B. Larigoespasmo.
C. Aumento de la presión intraocular, por lo que se contraindica su uso en trau- matismos oculares graves.
D. Aumento de las secreciones respiratorias. La premedicación con atropina 0.01 mg/kg puede prevenir su aparición. Dosis máxima: 0,1 mg.
E. Reacciones disfóricas graves. La indicación de benzodiacepinas, midazolam o lorazepam en dosis de 0.05 a 1 mg/kg puede reducir el riesgo de una reacción de emergencia.
TABLA 3: ACTIVIDAD SEDOANALGESICA DE LAS DISTINTAS DROGAS
DROGAS SEDACIÓN ANALGESIA AMNESIA BARBITURICOS BENZODIACEPINAS OPOIODES KETAMINA HIDRATO DE CLORAL +++ +++ ++ +++ ++ - - +++ +++ - - +++ - + -
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DROGA DOSIS COMIENZO DE ACCIÓN DURACIÓN DE ACCIÓN MIDAZOLAM (Amp. 3 ml = 15mg) EV 0.05¬-0.1 mg/kg; dosis única máxima: 5 mg. Se puede repetir hasta una dosis total máxima de 0.4 mg/kg o 10 mg. IN: 0.5- 1 mg/kg. IM: 0.1- 0.2 mg/kg. IR: 0.2-0.4 mg/kg. VO: 0.25-0.5 mg/kg, dosis total máxima 20 mg. 1- 2 min. 5-12 min. 5-10 min. 10 min. 30 -60 min. 30 -60 min. 30 -60 min. 1-2 horas. LORAZEPAM (Amp. 1ml = 4mg) EV, IM 0.05-0.1 mg/kg; dosis única máxima 4 mg. VO: 0.05-0.1 mg/kg; dosis única máxima 2 mg. EV: 3-5 min. IM :10-20min. VO: 60 min. 2-6 horas. 2-6 horas. 2-8 horas. OPOIDES MORFINA (Amp 1%: 1ml = 10 mg) EV: 0.05-0.1 mg/kg.
VO: 0.1- 0.2 mg/kg. 5-10 min. 2-4 horas.
FENTANILO (Amp. 1ml/50 gamas)
EV: 1-4 gamas/kg. 2-3 min. 20-60 min.
KETAMINA (1ml =50 mg) IV: 0.5-2 mg/kg IM: 3-4 mg/kg 1-2 min. 3-10 min. 15-60 min. 15-60 min. HIDRATO DE CLORAL 5% y 10% VO, Rectal 25-100 mg/ kg; dosis máxima 2 g. 0.5 a 1 ml / kg de la solución al 5%. 15-30 min. 2-3 horas. BENZODICEPINAS OPIOIDES
OTROS AGENTES SEDANTES
TABLA 4: DOSIS, COMIENZO Y DURACIÓN DE ACCIÓN DE DROGAS UTILZADAS EN SEDOANALAGESIA
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TABLA 5: RECOMENDACIONES DE SEDOANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS FRECUENTEMENTE REALIZADOS EN PEDIATRÍA
PROCEDIMIENTO SEDOANALGESIA OBSERVACIONES
Colocación de Acceso Venoso Central Ketaminaa 1-2 mg/kg. + Midazolam 0.05-0.1 mg/kg. aAdministrar atropina 0.01 mg/kg previo al procedimiento. Curación en Pacientes
Quemados Opción 1: Morfina 0.1-0.2 mg/kg ó fentanilo 1 gama/kg. Opción 2: Ketaminab 1-2 mg/kg. + Midazolam 0.05-0.1 mg/kg. bAdministrar atropina 0.01 mg/kg previo al procedimiento. Realización de Estudios Radiológicos
Opción 1: Hidrato de cloralc 25 -
100 mg/kg.
Opción 2: Midazolamd 0.05- 1
mg/kg.
c Recordar que el comienzo
de acción es prolongado.
d No utilizar en pacientes
con insuficiencia hepática. Colocación de Tubo
de Drenaje Pleural 1º Considerar anestesia general.2º Infiltración subcutánea con lidocaína.
Ketamina 1-2 mg/kg y Midazolam 0.05-0.1 mg/kg.
Realización de Punción
Lumbar Anestésicos tópicos locales
d.
Se puede utilizar Midazolam para disminuir la ansiedad.
dParches tipo EMLA®
Punción de Médula
Ósea 1º Anestésicos tópicos locales
e.
2º Infiltración con lidocaína prepa- rada con buffer de bicarbonato. Se puede utilizar Midazolam para disminuir la ansiedad.
ePreparados de lidocaína,
tetracaína, adrenalina.
Reparación Simple Cierres adhesivos (Steristrips®,
Dermabond®)
Menos dolorosos que la sutura e igual resultado cosmético.
Reparación de Lacera- ciones Complicadas
1º Anestésicos tópicos localesf.
2º Infiltración con lidocaína prepa- rada con buffer de bicarbonato 3º En pacientes muy ansiosos puede considerarse la utilización de sedonalgesia ev o anestesia general. fPreparados de lidocaína, tetracaína, adrenalina +
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CAPITULO PROCEDIMIENTOS ESPECIALES: INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
La intubación endotraqueal (IT) es uno de los procedimientos que en la emergencia requiere de una evaluación rápida y precisa tanto para prevenir como para antici- parse a todas las complicaciones que pudieran surgir durante la misma. El interrogatorio y la historia clínica son fundamentales para seleccionar la medica- ción a administrar y establecer probables dificultades en el manejo de la vía aérea. Las drogas de SA que se seleccionan para IT deben poseer como propiedades: comenzar la acción rápidamente y tener una duración de acción breve.