5.2.a Jurisdicción nacional
En primer término, se debe tener en cuenta que las enfermedades contagiosas para las personas se contemplan en el Código Penal de la Nación Argentina (sancionado por Ley N° 11.179 del año 1984). En el Libro segundo “De los Delitos”, Título VII “Delitos Contra la Seguridad Pública”, Capítulo IV “Delitos Contra la Salud Pública” “Envenenar o Adulterar Aguas Potables o
53 Alimentos o Medicinas” tienen pertinencia temática los art. 202, 203, 205 y 206. Los mismos detallan que serán sujeto de sanción quienes propaguen una “…enfermedad peligrosa y contagiosa para las personas…”; o violen “…las medidas sanitarias adoptadas por las autoridades competentes…” y establecidas por “…las leyes de policía sanitaria…” que impidan su “…introducción o propagación…”. Además, serán sancionados los profesionales que cometan “…imprudencia, negligencia o impericia…”.
En 1960 fue sancionada por el HCNA la ley N° 15.465 que estableció la notificación obligatoria de los casos humanos de enfermedades transmisibles a nivel nacional y las bases para el resto de las disposiciones con la misma finalidad sanitaria en salud pública. A la fecha habían transcurrido 60 años desde la sanción de la ley nacional de Policía Sanitaria Animal N° 3959/00 y 12 años desde la ley provincial para la Denuncia de las Enfermedades Contagiosas o Transmisibles N° 5323/48 en salud pública.
La ley, a cumplir “…en todo el territorio de la Nación…” (art. 1), incluye a “…la leptospirosis, enfermedad de Weil, ictericia hemorrágica, fiebre canicola…” en el grupo C de su lista de enfermedades de notificación obligatoria (art. 2). La actividad de notificación para esta enfermedad en estudio debe realizarse a partir de “…los casos comprobados…” (art. 3) y “…dentro de los siete días de su comprobación…” (art. 7 inciso c). La notificación “…debe hacerse […] siempre por escrito…” (art. 7), y “…dirigidas a
la autoridad sanitaria más próxima” (art. 6) “…provincial o municipal…” (art. 9). Como sujetos responsables de la notificación, incluye al médico, médico veterinario, laboratorista, anátomo patólogo, odontólogo, obstetra, y kinesiólogo como así también a quienes ejercen alguna de las ramas auxiliares de las ciencias médicas. Particularmente los médicos veterinarios están obligados a la notificación “…cuando se trate […] de animales…” (art. 4 inciso b), formalizando este rol profesional en la salud pública. Los responsables de recibir esta notificación son “…los servicios públicos nacionales, provinciales o municipales…” quienes deben transmitir “…semanalmente…” la información al “…Ministerio de Asistencia Social y Salud Pública…” (art. 12). En el art. 14 se detalla la responsabilidad de la autoridad sanitaria en cuanto a proveer “…los medios para efectuar las comprobaciones clínicas y de laboratorio y la
54 adopción de las medidas de asistencia del enfermo y sanitarias de resguardo de la salud pública, comprendiendo las de aislamiento, prevención y otras conducentes a la preservación de la salud”. Además, el Ministerio de Asistencia Social y Salud Pública tiene la capacidad de sancionar ante el incumplimiento de la ley (art. 18) y puede informar al PEN quien está facultado para modificar el agrupamiento o suprimir a la leptospirosis y otras enfermedades de la lista del art. 2. Por último, la reglamentación de la ley a nivel nacional y provincial se indica en el art. 15.
Esta reglamentación se formalizó con el decreto N° 3640 del PEN, en el año 1964. De este reglamento cabe destacar que el grupo C en el cual se incluye a la leptospirosis corresponde “…a las enfermedades infecto – contagiosas comunes, de las cuales sólo interesa conocer el número total de “casos” ocurridos para fines estadísticos…” (art. 3). Según este reglamento, la estrategia para “… un más perfecto cumplimiento de los propósitos perseguidos por la ley…” es la articulación entre nación y provincia, supervisada por el “Ministerio de Asistencia Social y Salud Pública” en cuanto a “…uniformar procedimientos, mejorar la colaboración necesaria entre las autoridades de las distintas jurisdicciones, la utilización de los recursos respectivos y obtener que las reglamentaciones provinciales sean concordantes” (art. 6).
35 años después, en 1995 se sancionó la ley N° 24.557 por el HCNA sobre Riesgos del Trabajo. En ella se consideran las enfermedades profesionales como “aquellas que se encuentran incluidas en el listado […] que identificará agente de riesgo, cuadros clínicos, exposición y actividades en capacidad de determinar la enfermedad profesional…” (art. 6 inciso 2). Este listado de enfermedades profesionales se aprueba por el decreto N° 658 del PEN en el año 1996. En su anexo I se encuentran los agentes que se consideran capaces de producir enfermedades profesionales, sus signos clínicos y los trabajadores relacionados a actividades de riesgo. Para el caso de la leptospirosis se consideran los cuadros clínicos: “…formas bifásicas típicas, formas monofásicas o anictéricas, formas graves. Síndrome de Weil. Insuficiencia renal, insuficiencia hepática, meningitis…” y los trabajadores de: “…de huertas, de campos de arroz. Limpieza de alcantarillas…”. Al revisar las
55 actividades laborales incluidas se puede inferir que el decreto considera al agua como la principal fuente de infección y por lo tanto concibe a la leptospirosis como una saprozoonosis. Los veterinarios no están incluidos como trabajadores en riesgo para esta enfermedad, contrariamente a lo que ocurre con otras zoonosis listadas en el decreto como brucelosis, carbunclo, tuberculosis, psitacosis y hantavirus. En función de la cronología de los actos jurídicos nacionales que incluyen expresamente a la leptospirosis en un texto normativo, puede advertirse que transcurren 36 años entre su inclusión como enfermedad de denuncia obligatoria (ley N° 15.465/60) y su consideración como enfermedad profesional (decreto N° 658/96).
En 2007 con la resolución N° 1715, sancionada por el Ministerio de Salud de la Nación, se actualizan “…las normas de vigilancia y control de las enfermedades o los eventos de notificación obligatoria…” (art. 1). En el anexo I
se contempla grupo al que pertenecen, estrategia de vigilancia, modalidad de notificación, periodicidad y vía de notificación, instrumentos de recolección de la información, y flujo de la información. Para su aplicación los ENOs se incorporan al Programa Nacional de Calidad de la Atención Médica (PNGCAM) creado por resolución secretarial N° 432 en el año 1992, refrendado por decreto N° 1424 en el año 1997 y ratificado por decreto N° 178 del PEN en el año 2017. La inclusión en el PNGCAM refleja la relación entre la notificación obligatoria de enfermedades y la calidad de la atención médica. Como sujeto principal de la resolución N° 1715/2007 se destaca al Ministerio de Salud de la Nación.
La leptospirosis, tal como fuera presentada en la parte introductoria de este trabajo, se incluye en el cuadro de ENOs con: NÚMERO “26”, en el GRUPO “zoonóticas” de la CATEGORÍA “Transmisibles", con ESTRATEGIA DE VIGILANCIA “clínica – laboratorio”, MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN “individual”, PERIODICIDAD DE NOTIFICACIÓN “inmediata”, mediante “fichas C2 - L2 - ficha especial” como INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN.
En el año 2011 el PEN promulgó el decreto N°1088 que crea “… el
‘Programa Nacional de Tenencia Responsable y Sanidad de Perros y Gatos’ en el Ministerio de Salud” (art. 1). En sus nueve artículos se incluyen los fundamentos del programa, las estrategias y los sujetos normativos. Además
56 de tener como objetivo principal la tenencia responsable, pretende propiciar el desarrollo y la implementación de políticas sanitarias para “…la preservación de perros y gatos que, mediante la prevención, promoción, protección y asistencia, garanticen la disminución y posterior eliminación de las enfermedades de ocurrencia habitual o esporádica reduciendo el riesgo de enfermedades zoonóticas preservando la salud humana…” (art. 2). Aunque ninguna estrategia sanitaria es específica para la leptospirosis o el control de enfermedades transmisibles, se enumeran la tenencia responsable de mascotas, la esterilización quirúrgica como método de control de la población canina, y el impedimento de la práctica eutanásica y sacrificio indiscriminado de perros y gatos (art. 5). Entre los sujetos de esta disposición el art. 3 establece la creación de una “…unidad ejecutora del programa […] integrada por un (1) representante del ‛Ministerio de Salud’ que presidirá la misma, un (1) representante del ‛Ministerio de Desarrollo Social’ y un (1) representante de la ‛Secretaría de Ambiente y Desarrollo Sustentable de la Jefatura de Gabinete de Ministros’. Además, se incluye al ‛Ministerio de Educación’ (quien debe) […] impulsar […] la inclusión (del tema) en los programas de enseñanza […] y prever capacitación de los docentes” (art. 7). También, ‛la Autoridad Federal de
Servicios de Comunicación Audiovisual y la Secretaria de Comunicación Pública de la Jefatura de Gabinete de Ministros’ deberán implementar la realización de campañas de difusión masiva del ‛Programa […] tendiente a la información y concientización…” (art. 8). Finalmente se espera la colaboración de Gobiernos Provinciales, los Municipios, las Facultades de Ciencias Veterinarias, los Colegios Profesionales e Institutos y/u ONGs especializados (art. 4). Es de destacar que en los considerandos de este decreto, cuando se fundamenta la creación del programa, se incluye a la leptospirosis y se menciona su importancia para la salud públicacon la expresión:
“Que uno de los problemas más importantes que atañe a la salubridad pública producto de la superpoblación de animales en el medio urbano, es la transmisión de enfermedades como […] la leptospirosis [...] importa un grave riesgo a la población que puede traducirse en […] que estos animales perpetúen enfermedades transmisibles al ser humano”.
57 A la inclusión de la leptospirosis como tema abordado por el Programa se suma que esta problemática es considerada en la población canina y felina, de manera coincidente con la población objeto de estudio del presente trabajo.
En el año 2011 se creó el Programa Nacional de Control de Enfermedades Zoonóticas por resolución N° 1812 del Ministerio de Salud. En sus considerandos fundamenta la creación del Programa, enuncia sus objetivos y expresa la vinculación con disposiciones precedentes como la ley N° 15.465/60 y el decreto N° 1088/2011, ya incluidas en este análisis. Al igual que decreto N°1088/2011 también se hace referencia en esta sección a la leptospirosis: “Que las principales enfermedades zoonóticas en la República Argentina son […] leptospirosis…”. La disposición consta de siete artículos y un anexo en el cual se detallan los objetivos y estrategias del programa. El programa se crea “…en el ámbito de la Dirección de Epidemiología dependiente de la Subsecretaria de Prevención y Control de Riesgos, de la Secretaria de Promoción y Programas Sanitarios…” (art. 1) donde funcionará “…una Unidad Coordinadora, que tendrá a cargo la elaboración de planes de corto y mediano plazo destinados al logro de los objetivos […] integrado por un área técnico-profesional y un área administrativa” (art. 3). En el art. 4 el rol de coordinador de esta Unidad es asignado a un profesional veterinario lo que destaca la jerarquía que da la resolución a la profesión en esta temática.
En el anexo I, el objetivo general del Programa es reducir la morbimortalidad de las enfermedades zoonóticas y los objetivos específicos son:
- mejorar la notificación, prevención y control de las principales enfermedades zoonóticas del país,
- reducir el impacto en la población de las mismas con acciones específicas, - implementar la notificación de casos animales en el SNVS; fortalecer las
Redes de Laboratorios de Diagnóstico de leptospirosis, entre otras;
- mantener un stock de medicamentos y biológicos para proveer a las Provincias en su utilización para la prevención y control de enfermedades zoonóticas.
Entre las 16 estrategias enunciadas se destacan:
58 - estrategias de acompañamiento a los niveles provinciales y locales,
- generación de acuerdos con los diferentes sujetos involucrados,
- coordinación de actividades con el SENASA y el Programa Nacional de Tenencia Responsable y Sanidad de Perros y Gatos,
- promoción de la participación del país en acuerdos regionales,
- contribución al cumplimiento de los compromisos internacionales mediante el análisis y difusión de la información de la región,
- producción y difusión de informes de morbilidad por zoonosis en Argentina, - optimización de la vigilancia de eventos de importancia en salud pública
relacionados con las zoonosis,
- desarrollo e implementación de instrumentos de notificación obligatoria de enfermedades zoonóticas en animales,
- organización y coordinación de campañas de prevención destinadas a disminuir la incidencia de las zoonosis en la población.
Finalmente, el Ministerio de Educación de la Nación sancionó en 2018 la
resolución N° 1254 que actualizó las actividades reservadas para algunos títulos profesionales. En su art. 24 refiere al veterinario y médico veterinario. En su anexo XXI, que reemplaza el anexo V de la resolución ministerial N° 1034/2005, discrimina las actividades para estas profesiones. En su punto dos refiere al rol del veterinario en salud pública cuando le otorga la atribución de: “Dirigir y certificar las acciones destinadas a la prevención, el control y la erradicación de las enfermedades transmitidas por los alimentos y las zoonosis, y la erradicación de plagas, vectores y reservorios de agentes patógenos que afecten a los animales y al ser humano”.
5.2.b Jurisdicción provincial
Al igual que lo identificado en este estudio para la salud animal, la salud pública de la provincia de Buenos Aires también precedió a la Nación. La ley N° 5325 sancionada en el año 1948 por el PLP de la provincia de Buenos Aires, surgió 12 años antes que su equivalente nacional ley N° 15.465/60. En su texto declara “…obligatorio en todo el territorio de la provincia la denuncia de las enfermedades contagiosas o transmisibles…” (art. 1) incluidas en el art. 9 y
59 realizarse “…directamente a la Dirección General de Salud Pública, por escrito, dentro de las 24 horas de comprobada […] en formularios especiales que proveerá la División de Medicina Preventiva de dicha Dirección…” (art. 3). “La
Dirección de Salud Pública, comprobada la denuncia, se dirigirá a las autoridades comunales correspondientes con la finalidad de solicitar su colaboración en las medidas de prevención y desinfección que crea conveniente…” (art. 7). El art. 10 exime a los citados profesionales de las penas establecidas en los art. 5 y art. 6 para el incumplimiento de las denuncias argumentando que las mismas cumplen “…fines estadísticos…”. Al valorar de este modo el registro de las denuncias se pone en evidencia la antigua concepción de esta disposición sobre la finalidad de la vigilancia epidemiológica. La leptospirosis se incluye en el art. 10 como “…espiroquetosis icterohemorrágica (enfermedad de Weil)…” y merece mencionarse que en su caso se observó una discrepancia en los plazos, para la denuncia de la enfermedad comprobada, entre esta ley (24h) y la ley nacional N° 15.465/60 (siete días).
En la resolución N° 4177 de 2006 del M.S.P.B.A., cuya finalidad es la actualización de los coeficientes y valores numéricos para el arancelamiento realizados por la Dirección de Laboratorio Central de Salud Pública – Instituto Biológico “Dr. Tomas Perón” de La Plata, se incluye el análisis de laboratorio para leptospirosis (art. 12).
En el año 2011, la leptospirosis fue citada nuevamente en el decreto N° 2382 del PEP de la provincia de Buenos Aires que modifica un anexo del Decreto N° 1844/94. La modificación corresponde a la estructura orgánico funcional de la Subsecretaría de Control Sanitario del Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires. En su anexo se establece un nuevo organigrama con las direcciones y departamentos que dependen de dicha Subsecretaría y con las acciones correspondientes a cada parte. La primera de las siete acciones citadas para el Departamento Diagnóstico de Enfermedades Infectocontagiosas, Emergentes y Reemergentes dependiente de la Dirección de Laboratorio y Control es: “…1. Coordinar las tareas específicas de las áreas de HIV, micología, leptospirosis, hapatitis y rabia…”.
60 Por último, en esta jurisdicción se incluye el reglamento de la ley provincial N° 5325/48 que se sancionó por tercera vez en el año 2015 por
decreto N° 449 del PEP de la provincia de Buenos Aires. Designa como autoridad de aplicación de la ley N° 5325 “…al Ministerio de Salud, a través de la Subsecretaría de Coordinación y Atención de la Salud, o la repartición que en el futuro la reemplace, quien dictará las normas interpretativas, complementarias y aclaratorias que resulten necesarias” (art. 2). En el anexo
solo se reglamentan cuatro de los 12 artículos de la ley. El art. 10 del reglamento incorpora enfermedades a la nómina del art. 10 de la ley N° 5325 e incluye a la enfermedad en estudio porque la cita con el término leptospirosis en reemplazo de la anterior denominación “espiroquetosis icterohemorrágica (enfermedad Weil)”. Los sujetos responsables de la denuncia de las enfermedades contagiosas o transmisibles son los mismos que los citados en la ley provincial N° 5325/48. Se destaca que los art. 3 y art. 7 facultan como sujeto responsable de las acciones a la Dirección de Medicina Preventiva del M.S.P.B.A. Establecen que la denuncia, los medios para efectuar las comprobaciones clínicas y de laboratorio necesarias y la intervención de la autoridad municipal competente se harán “…conforme a los lineamientos establecidos por el Manual de Normas y Procedimientos de Vigilancia y Control de Enfermedades de Notificación Obligatoria elaborado por el Ministerio de Salud de la Nación, o el instrumento que en el futuro lo reemplace”. Cabe recordar que el Manual fue presentado en el apartado sobre vigilancia epidemiológica en la introducción de este trabajo (pp 12-15) y analizado con la resolución nacional N° 1715/2007 (p 55).
5.2.c Jurisdicción municipal
En el año 2014, el Honorable Consejo Deliberante de la Municipalidad de General Pueyrredón sancionó la ordenanza N° 22.031 que establece el Reglamento para la Tenencia Responsable de Mascotas. Esta ordenanza no menciona a la leptospirosis, pero refiere a su injerencia sobre “…las enfermedades zoonóticas en el Partido…”. Dado que la presencia de la leptospirosis en el pGP fuera puesta en evidencia durante la etapa de Residencia a partir de un caso, es ineludible su inclusión en este análisis.
61 Entre lo dispuesto enuncia que “el Centro Municipal de Zoonosis, será el organismo encargado de aplicación de la ordenanza […] y establecerá en función del seguimiento y monitoreo epidemiológico de las enfermedades zoonóticas en el Partido de General Pueyrredón, los calendarios oficiales de desparasitación, vacunación y controles sanitarios…” (art. 2); como también de “…la prestación de la atención clínica necesaria para la entrega de animales sanos en adopción…” (art. 3).
El capítulo I, que trata de las disposiciones generales de la ordenanza, en su art. 1 define una serie de conceptos de los cuales a los fines del análisis compete mencionar: “…Mascota: animal doméstico usado solamente como compañía, que posee un responsable de sus acciones, el cual se identifica como dueño, poseedor o tenedor del mismo…”. De esta definición se extrae que los caninos y felinos poseen un sujeto responsable de sus acciones y cuidado, rol que se asigna al dueño, poseedor o tenedor, también definidos en el art. 1. El capítulo III, sobre “…los deberes de (los responsables)…”, establece que “…tienen la obligación de mantenerlos en condiciones higiénico - sanitarias de bienestar […] debiéndolos someter a la profilaxis de las enfermedades zoonóticas que se establezcan como obligatorias por la autoridad de aplicación...” (art. 11).
La única enfermedad zoonótica citada por esta ordenanza es la rabia, cuya profilaxis resulta obligatoria a partir del marco normativo provincial de la ley N° 8056 y su decreto reglamentario N° 4669/73. De esta manera, la rabia aparece en la ordenanza citada en: el art. 6 del capítulo II “del control poblacional”, el art. 30 del capítulo V “de la permanencia y circulación de mascotas en los espacios públicos”, el art. 45 del capítulo VII “de la guarda y adopción de animales de compañía” y el art. 47 del capítulo VIII “del ingreso y
comercialización de animales de compañía”.
Con referencia a la sanidad de animales sin propietario:
El art. 35, en capítulo V, dice que “los animales secuestrados en la vía pública,
internados en el Centro Municipal de Zoonosis, serán evaluados por un profesional veterinario, el cual determinará su estado sanitario…”.
El art. 42, en el capítulo VII, aclara que “…aquellos animales sin dueño y que
62 Zoonosis […] deberán ser identificados, vacunados y tener el control sanitario mínimo, para lo cual se podrán realizar convenios con el Colegio de Veterinarios de la Provincia de Buenos Aires o entidades afines…”.
El art. 44 enuncia que “…los animales que permanezcan en un establecimiento
de guarda o adopción, deberán estar debidamente fichados con tarjeta identificadora y libreta sanitaria firmada por Médico Veterinario, donde conste: 1. […] estado de salud, vacunas y tratamientos practicados, lugar de origen […] 3. Fecha de castración y vacunación antirrábica…”.
El art. 45, en el inciso 4 establece que el “…profesional veterinario […]
ordenará el aislamiento de los animales infectados por enfermedades infectocontagiosas…” y en el inciso 7 agrega que “...deberán llevar un registro
semanal del estado sanitario de los animales”.
De manera coincidente con el decreto nacional N° 1088/2011, el art. 52
del capítulo IX “de la educación, difusión y publicidad” incluye estas estrategias