Triangulo cognitivo Triangulo de las relaciones
(1) P-A-C/ Situación actual (1) Si mismo/Otros
(2) Distorsiones Cognitivas (3) Disociación de significados personales en la memoria a largo plazo
(2) Terapeuta (3) Figura de apego
9. Modificaciones Técnicas del
Planteamiento Terapéutico
En el campo de la modificación de conducta ha sido habitual que el análisis funcional guiara la selección de la estrategia de tratamiento y las técnicas de
intervención. También se ha utilizado otros procedimientos como la estrategia de la conducta clave y la estrategia diagnóstica (Nelson, 1984; Nelson y Hayes, 1986). Básicamente el análisis funcional lleva a buscar procedimientos que modifiquen las variables antecedentes estimulares y las variables contingentes de refuerzo. Ello llevaría a buscar estrategias y técnicas de modificación de dichas variables
(normalmente aquellas que se han mostrado efectivas en estudios de investigación). La estrategia de la conducta clave supone partir de la interrelación entre pensamiento- afecto-conducta en todo tipo de problemas. Mas que centrarse en la relación estímulo- respuesta o respuesta-estímulo (análisis funcional) se centra en la relación respuesta- respuesta. La selección de esta estrategia (la preferida por los terapeutas cognitivos) conlleva comenzar con uno de los puntos de interacción (pensamiento, afecto o conducta) en función de la facilidad de modificación o el peso en el trastorno específico. El enfoque diagnóstico (o prescriptivo) conlleva seleccionar el tipo de
intervención en función del tratamiento encontrado mas efectivo para ese trastorno (p.e exposición para las fobias, terapia cognitiva para la depresión reactiva, etc). A.Godoy (1991) Señala una cuarta estrategia: la estrategia de la guía teórica. Esta supone abordar un trastorno en función del planteamiento etiológico del terapeuta (p.e habilidades para obtener refuerzos en la depresión, según la teoría de Lewinsohn, 1974; o modificación cognitiva según la teoría de Beck, 1979). La conclusión general de estas cuatro estrategias de selección del tipo de intervención (A. Godoy, 1991) es que en algunos casos será mejor emplear una estrategia y en otros otras. Se propone por ejemplo que en los trastornos de etiología biológica (o con sospechas de tenerla) se utilice una estrategia diagnóstica. La estrategia de análisis funcional mas adecuada a trastornos muy dependientes del ambiente externo y la estrategia de la conducta clave en trastornos con mas peso de factores personales. También se añade el escoger tratamientos suficientemente eficaces para cada tipo de trastorno según los datos de investigación al respecto.
Desde la psicoterapia cognitiva se puede asumir todo el planteamiento anterior, con la lógica derivación teórica que las cuatro estrategias propuestas son vías de
modificación cognitiva, al menos potencialmente. Sin embargo, la psicoterapia cognitiva supone prestar una especial atención a las características sociales y personales de cada paciente. En función de esas características el planteamiento general (p.e R.E.T o T.C) deberá ser modificado. Pero la realidad es otra. Apenas hay una literatura cognitiva integrada que estudie la adecuación del tratamiento a cada persona concreta y al ámbito organizacional de intervención (p.e un servicio público sanitario). Solo hay alguna literatura dispersa en este caso y a ella nos referiremos.
1. DIMENSIONES DE SELECCIÓN DE INTERVENCIONES COGNITIVAS
1- RASGOS DE PERSONALIDAD DEL PACIENTE:
Refiriéndose al tratamiento de la depresión, Beck (1983) habla de variaciones técnicas en el procedimiento de la C.T en función de dos características de
personalidad de los pacientes: antonimia y dependencia social. Las personas con una alta autonomía personal se caracterizan por conductas dirigidas a preservar su independencia, movilidad y derechos personales. Tienen sus propios baremos para valorar sus logros y recompensas y suelen ser pocos susceptibles a consejos de otros. Parecen ser vulnerables a situaciones que restrinjan o interfieran su autodeterminación y conductas orientadas a la acción. Por otro lado las personas con una alta
dependencia social suelen estar interesadas en buscar relaciones íntimas con otros y estimulación social. Parecen vulnerable a situaciones que interrumpan o amenacen su apoyo social. Estas dimensiones o rasgos de la personalidad se referían a estructuras cognitivas y conductuales relativamente estables. En el tratamiento de la depresión (y otros trastornos) el tener en cuenta estos rasgos llevaría al terapeuta a comenzar sus intervenciones de modo diferente. Con los sujetos con alta puntuación en autonomía sería mas aconsejable comenzar con tareas conductuales graduales para aumentar su percepción de autodominio.
También el terapeuta debe de dar un alto grado de participación a estos pacientes en tareas como la preparación de las agendas de la sesión, selección de tareas, etc. Igualmente es conveniente ir especificando con ellos las metas de cada paso del proceso terapéutico. Las tareas de introspección (p.e registro de pensamientos automáticos) es conveniente que sean (postergadas.99) hasta que el sujeto
incremente su autoestima, y solo ser utilizada en etapas posteriores. Con los pacientes con alta puntuación en dependencia social parece mas aconsejable mas aconsejable que el terapeuta mantenga con ellos una relación sencilla y abierta (cercana a la amistad) mas que una de tipo técnico y profesional. Suele ser útil comenzar con tareas introspectivas y dejar para un paso posterior las actividades conductuales dirigidas a incrementar su propia seguridad y no dependencia excesiva de la aceptabilidad social. Desde otro punto de vista las teorías psicobiológicas de la personalidad (Eysenk, 1970; Gray, 1973; Cloniger, 1987) suponen distintas sensibilidades de reactividad personal a los eventos. En el manejo de la ansiedad, Eysenck (1978) manifiesta que en los pacientes extrovertidos fue la terapia centrada en el cliente de Rogers la mas efectiva, mientras que con pacientes introvertidos lo fue la R.E.T de Ellis. Eysenck relaciona esta diferencia con la teoría de Gray (1973) argumentando que los
extrovertidos son mas susceptibles al premio (y por lo tanto a las técnicas de empatía, aceptación y consideración positiva de Rogers) y los introvertidos al castigo (y por lo tanto al debate y a la crítica de sus creencias irracionales de la R.E.T). Esto podría ser reformulado desde un punto de vista cognitivo donde los pacientes extrovertidos parecen valorar más la relación social (mas reforzante) y los introvertidos las tareas "intelectuales de introspección". Podría entonces sugerirse utilizar la C.T de Beck, o la terapia de valoración cognitiva de Wessler con pacientes extrovertidos, al ser terapias mas colaborativas; y la R.E.T de Ellis con pacientes introvertidos, al ser más directiva que la C.T o la terapia de Wessler.
Por su parte Ellis (1989), Dryden (1990) y otros, hablan de tener en cuenta en la R.E.T el estilo terapéutico. Aconsejan (1) evitar un estilo de interacción demasiado emotivo y amigable con pacientes histéricos, (2) evitar un estilo demasiado intelectual con pacientes obsesivos-compulsivos y (3) evitar un estilo demasiado directivo con pacientes que temen ser autónomos. Igualmente se interesan por detectar ciertas preferencias de los pacientes (laborales, hobbys, héroes admirados..etc) para adecuar su lenguaje a esos "repertorios de refuerzo" de sus pacientes.
2- CARACTERÍSTICAS COGNITIVAS DE LOS PACIENTES:
Joyce-Moniz (1985) ha criticado a las intervenciones cognitivas por centrarse excesivamente en los contenidos cognitivos para sus intervenciones. Ese énfasis, en su opinión, ha rigidificado las intervenciones al no tener en cuenta características
estructurales de la cognición (como el nivel de desarrollo evolutivo del razonamiento en un individuo dado). Esto ha hecho, que salvo excepciones puntuales y muy
generales de la terapia infantil, se trabaje con los pacientes sin tener en cuenta p.e su capacidad de razonamiento. Este autor propone evaluar esas capacidades cognitivas (p.e con la metodología piagetiana) y adecuar las intervenciones a esos niveles de desarrollo alcanzado, en vez de estandarizar mecánicamente las intervenciones. El mismo investigó y demostró que los pacientes que mas beneficio obtenían de las terapias estándar R.E.T o C.T eran aquellos que mas altos niveles de razonamiento formal habían alcanzado (Joyce-Moniz, 1979, 1980).
En la misma línea piagetiana, Ivey (1986) ha propuesto que la terapia implica (1) Identificar el estadio cognitivo-evolutivo en que se encuentra el paciente, (2) Facilitar el acoplamiento de las intervenciones terapéuticas al nivel de desarrollo del paciente y (3) Utilizar para cada estadio de desarrollo la técnica más apropiada. Lo mismo apunta Ivey para la selección del tipo de relación con el paciente. Con respecto a las técnicas aconseja: utilizar técnicas de estructuración ambiental (bioenergética, relajación,
masaje, etc) con personas con problemas en su funcionamiento senso-motor (problemas con la sensibilidad física (problemas con la sensibilidad física y sentimientos); técnicas de tipo conductual (entrenamiento asertivo, control de
estímulos y refuerzos) con personas con problemas en sus operaciones concretas (p.e hábitos indeseados en relación a estímulos ambientales); técnicas introspectivas (cognitivas, humanistas, dinámicas) con problemas en las operaciones formales egocentrismo e inflexibilidad interpretativa) y técnicas dialécticas (terapia familiar terapias feministas, psicoanálisis lacaniano) para individuos con problemas en su razonamiento dialéctico (contradicciones, paradojas, etc).
3- CLASE SOCIAL:
La congruencia entre las expectativas del terapeuta y del paciente se desarrolla en función de los valores asumidos por cada uno de ellos. A través de los valores se establece una vinculación entre clase social y pronóstico de la psicoterapia (Roji Menchaca, 1987). Los valores de la clase media, que suele asumir el terapeuta, y los de la clase trabajadora son divergentes, y producen diferencias entre las expectativas terapéuticas y dificultades en la relación y resultados de la terapia. El terapeuta debe de conocer estas diferencias para adecuar sus intervenciones y no detectar patología donde solo hay diferencias de valores (Pope, 1979) (Fig.22).
VALORES DE LA CLASE MEDIA VALORES DE LA CLASE TRABAJADORA