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Afectación del músculo estriado

En la disfagia por afectación del músculo estriado (o disfagia orofaríngea), la única causa primaria esofágica es la incoordinación cricofaríngea idiopática, en la que el esfínter esofágico superior (llamado músculo cricofaríngeo) se mantie- ne cerrado o se abre de forma incoordinada. Puede producir una dilatación del esófago cervical llamada divertículo de Zenker en la que se acumulan restos de alimentos ingeridos. La aspiración de su contenido al árbol bronquial puede cau- sar un trastorno pulmonar crónico. El tratamiento de la incoordinación cricofa- ríngea es la sección quirúrgica del esfínter.

Afectación del músculo liso

La acalasia es una enfermedad esofágica poco frecuente, de causa desconoci- da, que afecta por igual a ambos sexos. En ella, debido a una alteración en la inervación del esófago, existen anomalías en la función del músculo liso eso- fágico caracterizadas por una ausencia de peristaltismo y de relajación del esfínter esofágico inferior que condicionan una dificultad para vaciar el esó- fago, con la consecuente retención alimentaria y dilatación de este órgano. Además de la disfagia, que suele acentuarse en situaciones de estrés, es fre- cuente la regurgitación durante o después de las comidas. El material regur- gitado suele estar formado por restos de alimentos, a veces de varias ingestas previas, junto con saliva. También es frecuente la pérdida de peso, cuantitati- vamente relacionada con la gravedad de la disfagia. En las fases iniciales de la enfermedad puede existir dolor torácico localizado detrás del esternón, en rela- ción con la ingesta.

La complicación más importante de la acalasia es la broncoaspiración del material retenido en el esófago. La inflamación del esófago (esofagitis), tanto por estasis del material retenido como por causa infecciosa (generalmente por

Candida albicans), es otra posible complicación. En casos muy evolucionados de la enfermedad es posible que aparezca un cáncer de esófago.

El tratamiento de la acalasia va orientado a vencer el obstáculo que supone el esfínter esofágico inferior para el paso de los alimentos, siendo la dilatación de éste bajo control endoscópico o radiológico el tratamiento de elección. Cuando la dilatación fracasa se recurre a la cirugía (cardiomiotomía o sección del car-

dias). El tratamiento farmacológico es tan poco eficaz que sólo se reserva para pacientes en los que la dilatación y la cirugía están contraindicadas.

El espasmo difuso esofágico es un trastorno motor muy poco frecuente, de cau- sa desconocida, caracterizado por la existencia de contracciones esofágicas anó- malas no peristálticas que se alternan con las normales o peristálticas, provocan- do disfagia de sólidos y líquidos. Prácticamente todos los pacientes refieren dolor torácico, por lo general relacionado con la comida. Es típica la variabilidad en la aparición e intensidad de la disfagia de unos días a otros, que muchos pacientes relacionan con situaciones de estrés y con la ingesta de alimentos muy fríos o muy calientes. No suele asociarse a retención esofágica ni a pérdida de peso, aun- que algunos pacientes evitan comer para prevenir la disfagia y el dolor.

Tanto el tratamiento con diversos fármacos (anticolinérgicos, antidepresivos, sedantes, nitratos, etc.) como la dilatación del cardias dan resultados muy dispa- res. El tratamiento quirúrgico no es curativo en un número valorable de pacien- tes, por lo que sólo se reserva para pacientes con mucho dolor o disfagia, que no ceden con fármacos ni con dilatación.

La esclerodermia es una enfermedad sistémica que afecta al tejido colágeno, causando fibrosis. Más de los 2/3 de los afectados presentan alteración de la musculatura lisa esofágica, con contracciones débiles, que causa disfagia y reflu- jo gastroesofágico.

Obstrucción de la luz del esófago

Entre las causas de disfagia obstructiva están los tumores. El 95% de los tumo-

res malignos esofágicos son carcinomas de células escamosas, que suponen el 5% de todas las neoplasias digestivas. Este carcinoma es una de las neoplasias de peor pronóstico, pues a pesar del tratamiento la supervivencia a los 5 años es inferior al 10%. Afecta más a hombres mayores de 50 años, siendo el tabaco, el alcohol y, sobre todo, la asociación de ambos hábitos los principales factores de riesgo; también lo son la ingesta escasa de frutas, verduras y vitaminas A, C, y del grupo B, la costumbre de tomar alimentos y bebidas muy calientes y la inflamación del esófago por ingesta de cáusticos o retención alimentaria (como sucede en la acalasia).

En el cáncer de esófago la disfagia es progresiva y se acompaña de importan- te pérdida de peso; también puede existir odinofagia (dolor al tragar) y hemo- rragia digestiva por sangrado del tumor.

El tratamiento depende de la extensión de la enfermedad. En tumores locali- zados, habitulamente se lleva a cabo combinando quimioterapia, radioterapia y la posterior extirpación quirúrgica del esófago, mientras que en tumores disemi- nados el tratamiento es paliativo con radioterapia y la implantación de prótesis endoesofágicas para permitir la ingesta. El leiomioma es el tumor benigno más frecuente del esófago. Cursa con disfagia de lenta progresión. Su tratamiento es la extirpación quirúrgica, que conduce a la total curación.

Otra causa de disfagia obstructiva son los anillos y membranas esofágicos. Se trata de formaciones que sobresalen de la mucosa ocluyendo parcialmente la luz esofágica. Los más frecuentes son el anillo de Schatzki en la zona de unión eso- fagogástrica, y la membrana esofágica superior. Ambos causan disfagia intermi- tente y se tratan con dilataciones.

TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD