Obstrucción de las luces: la permeabilidad de las luces del catéter depende de la capacidad para infundir (IN) y de la capacidad de refluir o aspirar (AS), según ambas situaciones existe la clasificación CINAS (Catheter Injection and Aspiration) con 4 estadios según su capacidad, así por ejemplo una luz IN1AS1 es una luz que Infunde y refluye correctamente. (109)
Su presencia es un factor de riesgo para trombosis, bacteriemia, rotura del catéter y supone una limitación para infundir medicación u otros fluidos, por lo que su detección y manejo es prioritario, tiene una incidencia del 14-36%. (40,110-112)
Existen 2 tipos de Causas:
No trombótica (42%): Precipitación de sustancias o por causas mecánicas. Trombótica (58%): Sangre o fibrina en la luz del catéter.
67 Factores de riesgo para obstrucciones no trombóticas:
Obstrucciones mecánicas:
Clamps no cerrados.
Catéter acodado.
Suturas que compriman.
Punta del catéter pegada a la pared de la vena.
Precipitación:
Medicaciones incompatibles.
Precipitación de fármacos o soluciones.
Manejo de las obstrucciones por precipitación de medicamentos:
ph ácido: Ácido clorhídrico (HCl) (0,1 mol/L).
pH básico: Bicarbonato sódico (1mol/L) o Hidróxido de sodio (0,1 mol/L). Solución lipídica: etanol al 50-70%.
Precipitación de sales de fosfato o de calcio: Hidróxido de sodio (0,1 mol/L)
Factores de riesgo para obstrucciones trombóticas:
Trombo dentro de la luz:
Inadecuada técnica de sellado (sin presión positiva).
Flujo inadecuado.
Reflujo de sangre por aumento de la presión intratorácica (tos,
insufiencia cardiaca congestiva, esfuerzos, etc)
Extracciones sanguíneas frecuentes.
Trombo fuera de la luz:
Triada de Virchow (1858), predisposición a la trombosis venosa (éstasis
68 Las desobstrucciones de las luces por trombo se deben de realizar con fibrinolíticos (rTPA 2mg/ml o Uroquinasa 10.000 ui/ml), el más extendido es el protocolo con uroquinasa.
Se recomienda utilizar las siguientes medidas para prevenir las obstrucciones de las luces del PICC:
Técnica push-stop-push (“Empuja-para-empuja”) para lavar y sellar las luces.
Clampar siempre los clamps con presión positiva.
Retirar las suturas que compriman el catéter.
Si durante la inserción no refluye alguna luz se hace retroceder el catéter hasta
que exista reflujo de sangre y se recanaliza.
Uso de bombas de perfusión para la medicación intermitente ya que reduce el
tiempo en el que el catéter está sin flujo.
Sellar las luces con suero fisiológico, se recomienda no utilizar jeringas de menos de 10cc porque aumenta el riesgo de fractura del catéter especialmente si el catéter no es un power-inyectable (Power PICC).
Utilizar tapones de presión neutra (NFC o Needle Free Connector) para evitar el
reflujo de sangre en la desconexión.
Trombosis: se trata de la complicación de los PICC con más polémica en la bibliografía y en los congresos sobre la materia, principalmente por el gran número de ellas al comparar su incidencia con otro tipo de catéteres venosos centrales. Fallouh et al. 2015 en su revisión de la literatura describe una incidencia entre el 2% y el 75% en los estudios incluidos, Chopra et al. 2013 en su revisión sistemática y metaanalisis publicada en The Lancet muestra una media ponderada entre el 13% y el 91% de trombosis relacionadas con los PICC en UCI. El principal inconveniente de estos datos publicados es que en sus revisiones se han incluido estudios en los que la inserción, colocación de la punta o mantenimiento del catéter no se realizaron en base a la evidencia recomendada actualmente. De todos los estudios incluidos que relacionan
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las trombosis por PICC en UCI el único que especifica que se hizo bajo estas recomendaciones fue el publicado por Pittiruti et al. 2012, en el cual se observa una incidencia del 3% (2 de 65) de trombosis relacionadas por el PICC en adultos ingresados en UCI. (1,11,39,113-118)
Clasificación según su localización
Trombosis venosa periférica: se produce a nivel proximal con respecto al catéter, cerca del punto de inserción, se relaciona con la punción venosa, especialmente si ha sido dificultosa la inserción y el número de intentos, y con la relación entre el calibre del PICC y el diámetro de la vena. Suelen ser asintomáticas y no suelen provocar graves complicaciones ni producen mal funcionamiento del catéter. En este caso el catéter puede ser usado con normalidad y no se recomienda su retirada ni tratamiento con anticoagulantes.
Trombosis venosa central o profunda: se produce a nivel distal, cerca de la punta del catéter, es decir en vena cava, braquiocefálica y/o subclavia (infra o supraclavicular). Se relaciona principalmente con la mala colocación de la punta del PICC. Según su extensión y obstrucción de la vena tendrá más o menos sintomatología y peor o mejor funcionamiento del catéter. Se debe de hacer el diagnóstico de ese trombo para establecer su asentamiento en la vena, en el caso de trombo reciente no se aconseja la retirada del catéter por el riesgo de tromboembolismo, mientras que si el trombo es antiguo y está bien asentado se podrá retirar el PICC. Tanto si el catéter se mantiene como si se retira, el tratamiento con anticoagulantes (heparina de bajo peso molecular), si no hay contraindicaciones, se debe de administrar en las trombosis profundas sintomáticas. La administración de antiinflamatorios también puede resultar de utilidad, la antibioterapia no está indicada salvo que se sospeche de bacteriemia asociada al catéter.
70 Factores de riesgo:
Comorbilidades: edad avanzada, cáncer, diabetes, trastornos en la coagulación, obesidad, historia de trombosis e intervención quirúrgica con el PICC.
Catéter: relación de la ocupación del PICC en la vena y mala fijación.
Operador: método de aprendizaje, canalización ecoguiada, terminación de la punta del PICC y los cuidados en el mantenimiento.
Signos y síntomas: hasta un 95 % pueden ser asintomáticas. Los más comunes:
Tromboembolismo pulmonar (13-20%)
Edema del brazo (40-50%)
Sensación de pesadez del brazo (30-40%)
Dolor (35-40%)
Aumento de la temperatura de la piel (15-20%)
Edema del antebrazo (15%)
Cianosis del miembro (5-10%)
Dilatación de las venas subcutáneas (4-5%) Distensión yugular (2-3%)
Diagnóstico: se basa en la clínica del paciente y en las técnicas de imagen.
Angio-TAC, recomendado en caso de trombosis extendidas del área
supraclavicular.
Cateterismo: introduciendo contraste a través del catéter.
Ecografía: permite el diagnóstico de las trombosis con un valor predictivo negativo similar a otras técnicas de imagen, con una especificidad del 86-100% con una sensibilidad del 78-100%, con la ventaja de que es menos invasiva y más barata. Se debe realizar una exploración mediante compresión (CUS o Compression Ultrasonography) en busca de venas que no se compriman, con ausencia de flujo mediante doppler y la visualización del trombo en el interior
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de la vena. La visualización de contenido trombótico in situ permite la distinción entre trombos recientes o antiguos:
Recientes: anecoico (negro) o hipoecogénico (grisáceo), es decir presenta una buena transmisión de las ondas de ultrasonido, suelen tener menos de 7 días de evolución, en ocasiones se observan con apariencia flotante. Antiguos: hiperecogénicos (blancos), no transmiten el ultrasonido, buena
adhesión a la pared de la vena y se suelen observar cuando tienen más de 7 días de evolución.
Infecciones relacionadas con los PICC: se trata una complicación cada vez con menor incidencia debido a las guías clínicas y recomendaciones publicadas para su prevención, sin embargo su presencia hace que se aumente la estancia hospitalaria, la mortalidad (12-36%) y el coste sanitario, por lo que su prevención y manejo es fundamental. (119,120)
Clasificación, diagnóstico y manejo según su localización:
Locales:
Infección del punto de entrada: aparecen signos de infección (erítema, dolor, tumefacción, calor, supuración) con cultivo positivo de punta, pero hemocultivos negativos. Se debe por tanto de vigilar diariamente el punto de inserción del PICC y en caso de que aparezcan signos compatibles con un grado 2 o más según la Escala visual de valoración de flebitis (dolor en el lugar de inserción del catéter con erítema y/o edema, endurecimiento, cordón fibroso palpable y/o drenaje purulento) se debe de cultivar el exudado, retirar y cultivar el PICC, ya que esta infección puede derivar en una bacteriemia.
Colonización del PICC: cultivo del catéter o hemocultivo sacado del catéter positivo, pero sin signos de infección y con hemocultivos diferenciados
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negativos. Ante esta situación se debe de retirar el PICC por el alto riego de bacteriemia.
Sistémico:
Bacteriemia asociada a catéter: las tasas de bacteriemias asociadas a los catéteres centrales son más altas en las UCI que en otros servicios. Dependiendo del tipo de UCI existen unas tasas diferentes, por ejemplo, en las UCI coronarias, cardiotorácicas, médicas, medicoquirúrgicas, neuroquirúrgicas y quirúrgicas es de 1 episodio por cada 1.000 días de utilización de los CVC, mientras que en unidades de quemados es de 4 episodios por cada 1000 días de uso según los datos publicados en 2011 por la CDC’s National Healthcare
Safety Network. En Estados Unidos, en su último informe del 2016 sobre los
datos recogidos en 2014 se detectaron 8.247 bacteriemias asociadas al catéter central en todas las UCI de los Estados Unidos. Los últimos datos publicados por ENVIN-HELICS de 2016 (Registro nacional de infecciones nosocomiales en UCI de España) muestran una tasa de incidencia de 1,7 por cada 1.000 días de utilización del catéter (en éste dato incluyen catéteres arteriales y CVC, sin diferenciar entre PICC con otros catéteres venosos centrales). (121-123)
Chopra et al. 2012 en su reevaluación de la evidencia sobre la bacteriemia asociada a los PICC, refiere una tasa de incidencia de entre 1 y 7,7 por cada 1.000 días de PICC, y en la revisión sistemática y meta-análisis realizada en 2013 por éste mismo autor, compara las bacteriemias asociadas a los PICC vs otros catéteres venosos centrales concluye diciendo que se han encontrado diferencias a favor de los PICC en pacientes en domicilio, mientras que a nivel hospitalario no hay diferencias entre PICC y otras vías centrales a nivel de bacteriemias. (120,124)
Los signos compatibles con infección que deben hacer pensar en una posible bacteriemia son fiebre elevada con escalofríos, taquipnea, taquicardia,
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hipotensión y leucocitosis, aunque se debe de tener en cuenta que son muy inespecíficos y no siempre cursa con estos signos. Se considera bacteriemia asociada al PICC si el mismo microorganismo (especie y antibiograma) crece en los hemocultivos o cultivo del PICC y a nivel sistémico en hemocultivos periféricos, también se considera bacteriemia relacionada con PICC si el hemocultivo es positivo y el paciente mejora clínicamente en las 48 horas siguientes tras la retirada del PICC. Se debe de retirar el PICC si se confirma mediante cultivo, pero si la bacteriemia no está asociada al PICC no se debe de retirar éste, sino que se deben de buscar otros posibles focos de infección, aunque es razonable que en pacientes inmunodeprimidos o inestables hemodinamicamente se valore la retirada del PICC antes de recibir el resultado de los cultivos.
El diagnóstico y clasificación específica es posible realizarlo con el catéter aún insertado, sin embargo, en la mayoría de las ocasiones se hace una vez retirado. (119,120,122,125-127)
Los métodos para el cultivo sin retirar el catéter son:
Hemocultivos cuantitativos: sensibilidad > 90%, especificidad 95-100% pero con el inconveniente de que es muy laborioso y costoso.
Tiempo diferencial o Differential Time to Positivity (DTP): sensibilidad del 90% y especificidad del 70-90%, es el más recomendado, pero con el inconveniente de que el test está alterado si se han administrado antibióticos previamente por el PICC, por lo que se debe de evaluar la relación entre el tratamiento antibiótico previo y los resultados del cultivo para evitar esta confusión.
Hemocultivo cuantitativo solo del catéter: sensibilidad del 80-85% y especificidad del 85-95%, el problema es que es difícil interpretar si los valores están en los límites, ya que es imposible de diferenciar entre bacteriemia asociada al catéter o si es bacteriemia de otro foco.
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Tinción de naranja de acridina: sensibilidad > 90% y especificidad > 90%, el inconveniente es que se tiene poca experiencia con esta técnica.
Cepillado endoluminal: sensibilidad del 95% y especificidad del 85%, pero también se tiene poca experiencia y existen complicaciones (arritmias, embolización y bacteriemia) que se han de tener en cuenta.
Las principales vías de inoculación son:
Contaminación del producto de la infusión. Es excepcional que sea causado por la industria farmacéutica debido al riguroso sistema de esterilización a los que están sometidos, sin embargo, sí existe mayor riesgo con las nutriciones parenterales o infusiones que son manipuladas previa a su inserción.
Contaminación de la conexión y de la luz del PICC. Es la más común pasado un tiempo (2 semanas) desde que fue canalizado el PICC.
Contaminación de la piel adyacente al lugar de su inserción y la superficie extraluminal. Se debe de pensar en esta vía de inoculación si se produce en los 8 primeros días desde la inserción y se ha descartado la vía del producto de infusión.
Factores de riesgo:
Comorbilidades: edad avanzada, antecedentes de bacteriemias asociadas
al catéter, cáncer, diabetes, corticoides, quimioterapia e
inmunosupresión.
Catéter: relación de la ocupación del PICC en la vena, duración, mala fijación, número de luces, recubierto especial.
Operador: método de aprendizaje, indicación, terminación de la punta del PICC y los cuidados en el mantenimiento.
Extracción accidental y rotura del catéter: se trata de eventos adversos poco documentados, Park et al. 2015 refiere una incidencia del 2,5 % (50 de 1898), pero es
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importante a tener en cuenta por el riesgo que suponen de infección, trombosis, tromboembolismo y flebitis. Por lo que se recomienda utilizar sistemas de fijación sin sutura como el StatLock, GripLock o WingGuard o un sistema de fijación subcutáneo como el SecuraCath. (67,128-133)
Flebitis: definida como la inflamación de la pared de la vena debida a una alteración del endotelio, se trata de una complicación no incluida en las revisiones sistemáticas sobre los PICC. Algunos estudios como el de Park et al. 2015 hablan de una incidencia del 3,1% (59 de 1898), otros como el de Smith et al. 1998 hacía referencia a una incidencia de 18,27% (36 de 197), sin embargo, hay más evidencia al respecto si hablamos de catéteres periféricos, en donde la incidencia varía de 0% al 91% Ray- Barruel et al. 2014. Este mismo autor en su revisión sistemática refiere que no existe una escala validada específica para las flebitis lo que hace difícil comparar estudios. En España la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene ha puesto en marcha el proyecto flebitis zero, cuyo principal objetivo es reducir las tasas de flebitis y bacteriemia relacionada con catéter venoso periférico (BRCVP), la escala que utilizan es la Escala visual de valoración de flebitis, establece 5 niveles o grados, recomiendan retirar el catéter a partir de un grado 2 (dolor con erítema y/o hinchazón sin cordón palpable en la zona de punción). (67,78,134,135)
Clasificación según su etiología:
Flebitis mecánica o traumática: aplicable a los PICC, se relaciona con la ubicación (zonas de flexión), técnica de inserción (experiencia y habilidad del profesional), calibre del catéter (relación calibre del catéter con el diámetro de la vena) y fijación y estabilización del catéter.
Flebitis química o por infusión: poco aplicable a los PICC ya que la terminación de la punta es en una vena central donde el riesgo de este tipo de lesión es menor, aunque si que puede aparecer por el tiempo de permanencia del catéter.
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Flebitis infecciosa o bacteriana: en este caso se hablaría de una infección del punto de entrada.