En este estudio fueron evaluados un total de 46 pacientes (2 perdidos), de los cuales 29 fueron mujeres (63,1 %) y 17 hombres (36,9%), lo que nos da una proporción de 2:1, con un promedio de edad de 24,05 años (mínimo 18 edad-máximo 32 edad), con un índice COPD promedio de 8,75 (mínimo 3 – máximo 18), se realizaron un total de 138 restauraciones proximales posteriores evaluadas ( 46 Z350, 46 FB, 46 TN ,en cada grupo), según su distribución diente (molar – premolar) obturado (Tabla 6), de las cuales fueron 31 restauraciones en maxilar y 15 en mandíbula correspondiente al grupo z350, en el grupo FB se realizaron 33 restauraciones en maxilar y 13 en mandíbula, y en el grupo TN se realizaron 28 restauraciones en maxilar y 14 en mandíbula, con un total de 49 restauraciones en molares (35,5%) y 89 en premolares (64,5%).
Maxilar Mandíbula
PM Molar PM Molar Total
Z350 23 8 9 6 46
Filtek Bulkfill 23 10 5 8 46
Tetric Bulkfill 24 8 5 9 46
Total: 138 Restauraciones
Tabla 6. Distribución de las restauraciones proximales según diente obturados
45 El dónde el promedio de profundidad de cada preparación biológica fue para el grupo control Z350 de 3,58 mm, la mediana de 3,00 mm, DS 0,78 mm, para el grupo FB fue de 3,57 mm, la mediana 3,50 mm, DS 0,70 mm, y del grupo TN fue de 3,60 mm, la mediana 4,00 mm. DS 0,49 mm. El promedio del largo mesio-distal fue para el grupo control Z350 de 3,00 mm, la mediana de 3,00 mm, DS 1,38 mm, para el grupo FB fue de 3,11 mm, la mediana 3,00 mm, DS 1,50 mm, y del grupo TN fue de 3,51 mm, la mediana 3,00 mm, DS 1,58 mm. El promedio del ancho Vestibulo-palatino/lingual fue para el grupo control Z350 de 3,84 mm, la mediana de 4,00 mm, DS 0,88 mm, para el grupo FB fue de 3,58 mm, la mediana 3,50 mm, DS 0,92 mm y del grupo TN fue de 3,60 mm, la mediana 4,00 mm, DS 0,72 mm.
*Prof. = Profundidad *M-D= Largo mesio distal *V-P/L= Ancho vestíbulo palatino/lingual
El 97% de las restauraciones del grupo FB y Z350 fueron evaluados Alpha mientras que en el grupo TN fue el 100%. en todos sus parámetros, Color, adaptación marginal, forma anatómica, rugosidad superficial, tinción marginal, contacto proximal, caries secundarias y sensibilidad postoperatoria. Lo que nos indica que no hubo diferencia significativa entre los grupos (p> 0,05). se muestran en la tabla8.
Z350 Filtek Bulkfill Tetric Bulkfill Prof. M-D V-P/L Prof. M-D V-P/L Prof. M-D V-P/L Promedio 3,58 3,00 3,84 3,57 3,11 3,58 3,60 3,51 3,60
Mediana 3,00 3,00 4,00 3,50 3,00 3,50 4,00 3,00 4,00 DS 0,781 1,387 0,880 0,703 1,508 0,923 0,495 1,583 0,728
Tabla 7. Descripción de dimensiones de las cavidades según Grupo
46 Parámetros Resinas Alfa Bravo Charlie Valor p (>0,05)
Color Z350 100% 0% 0% 1,00 FB 100% 0% 0% TN 100% 0% 0% Adaptación Marginal Z350 100% 0% 0% 1,00 FB 100% 0% 0% TN 100% 0% 0% Forma Anatómica Z350 100% 0% 0% 1,00 FB 100% 0% 0% TN 100% 0% 0% Rugosidad Superficial Z350 100% 0% 0% 1,00 FB 100% 0% 0% TN 100% 0% 0% Tinción Marginal Z350 100% 0% 0% 0,36 FB 97,8% 2,2% 0% TN 100% 0% 0% Contacto Proximal Z350 100% 0% 0% 1,00 FB 100% 0% 0% TN 100% 0% 0% Caries Secundaria Z350 100% 0% 0% 1,00 FB 100% 0% 0% TN 100% 0% 0% Sensibilidad Postoperatoria Z350 97,8% 2,2% 0% 0,36 FB 100% 0% 0% TN 100% 0% 0%
Tabla 8. Resultados de evaluación Clínica inmediata de restauraciones proximales posteriores según criterios Ryge/USPHS, Teste Kruskal Wallis.
47 IX. Discusión
El presente estudio tuvo como objetivo comparar mediante los criterios Ryge/USPHS modificados el comportamiento clínico inmediato de las resinas Bulk Fill y nanohíbridas de lesiones proximales en dientes posteriores, en la cual se confirma la hipótesis nula propuesta, según resultados obtenidos, debido a que no hubo diferencia significativa entre los grupos de RBF (Z350, FB, TN), según los parámetros de color, adaptación marginal, forma anatómica, rugosidad superficial, tinción marginal, contacto proximal, caries secundarias y sensibilidad postoperatoria.
Un estudio similar de RBF, como el desarrollado por Yusuf y col., evaluaron el comportamiento clínico a 1 año de diferentes tipos de RBF. una con resina nanohíbrida convencional (Clearfil Photo Posterior), y las otras 3 fueron restauradas con RBF, (Filtek Bulk-Fill Flowable Restorative, Plus Filtek P60, Tetric EvoCeram Bulk-Fill, Sonic Fill) Evaluadas a 1 semana (baseline), 6 meses y 1 año. En donde se determinó que no había diferencia significativa entre los materiales comparados, según los parámetros establecido (USPHS). Estos investigadores, explican que los resultados obtenidos podrían deberse a que las restauraciones fueron realizadas por un solo operador que realizo las restauraciones en óptimas condiciones y en dientes que cumplían los criterios de inclusión y exclusión. (76)
Por otra parte, Van Dijken y Pallesen, en el año 2014 concluyen que, a 3 años de seguimiento, la técnica monoincremental con bulk fill tuvo resultados clínicos altamente aceptables, que fueron comparables a la técnica convencional incremental de 2 mm cuyos hallazgos indicaron que no hubo una diferencia Significativa entre los dos grupos de restauración en términos de las variables evaluadas con criterios USPHS. (77)
En otro estudio del mismo grupo investigador en el año 2016, publican un estudio clínico a 5 años, prospectivo, randomizado y controlado, en donde evaluaron el
48 comportamiento clínico de RBF de consistencia fluida (SDR), en restauraciones posteriores, comparadas con RC nanohíbrida (Ceram X mono) en clases I y II, en donde los resultados indicaron que no había ninguna diferencia entre los dos grupos de restauración, en término de las variables evaluadas según Criterios USPHS. según los investigadores la RBF de consistencia fluida (SRD), presenta un mejor comportamiento clínico debido a que tienen una contracción de polimerización menor, ya que presenta un modulador de polimerización de alto peso molecular (UDMA modificada). (78)
Estudios recientes como Yazici y cols, en el 2017 evaluaron el comportamiento clínico a 3 años, entre dos resinas compuestas, una resina nanohíbrida convencional, Filtek Ultimate y otra con RBF, Tetric EvoCeram Bulk Fill en restauraciones proximales posteriores, mediante los criterios Ryge modificados, en donde los resultados indicaron que en la evaluación hasta los 18 meses no hubo diferencias significativas en todos los parámetros evaluados, sin embargo en evaluación posteriores (24 – 36 meses) si se encuentran diferencias significativas, respecto de adaptación marginal y tinción, atribuyendo a un posible factor responsable de esta diferencia a los distinto sistemas adhesivos utilizados, en este estudio 3M e Ivoclar, ambos de grabado y lavado sin embargo se cree que puede deberse más al material que a los adhesivos utilizados, por lo que se sugiere que se realice un estudio a futuro con un mismo sistema adhesivo, para ambas restauraciones. (79)
Otro aspecto por considerar es la utilización de criterios objetivos confiables que puedan estandarizar los resultados que serán evaluados. Es por esta razón que se optó por los criterios Ryge modificado (USPHS), método comúnmente usado en ensayos clínicos y que nos permiten evaluar las restauraciones proximales en el presente estudio para después poder compararlas con estudios previos similares.(80)
Pese a esto, algunos autores señalan que estos criterios Ryge/USPHS, podrían tener una limitada sensibilidad y no ser capaz de detectar diferencias clínicas
49 tempranas en un periodo corto de tiempo, subvalorando las alteraciones en la restauración. Bajo esta premisa sería recomendable seguir con la línea de investigación y realizar un estudio en donde se evalúe además de los criterios Ryge/USPHS, los criterios FDI que pueden ser más confiables en este tipo de estudio. (81,82)
Con respecto a la estrategia adhesiva en este estudio se utilizó un adhesivo universal, previa aplicación de grabado ácido selectivo en esmalte, el cual parece mejorar la resistencia a microfiltración, según estudios in vitro, ya que monómeros ácidos presentes tanto en adhesivos universales como en autograbantes, no son suficientes para generar un patrón de grabado adecuado por lo que podría provocar una falla en la interfase diente restauración llevando a problemas a corto y largo plazo. Es por esta razón que sería bueno comparar en estudios posteriores la utilización de un adhesivo universal o adhesivos autograbantes de 1 o 2 pasos relacionando el tipo de adhesivo y su técnica de aplicación, para determinar si existe significancia en la utilización de uno u otro sistema adhesivo. (83,84)
cabe destacar que se utilizó la recomendación del fabricante al utilizar resinas y sistema adhesivos de una misma marca debido a que todos los protocolos han sido diseñados de esa manera ante una posible incompatibilidad de los diferentes sistemas y marcas que muchas veces tienen otros componentes. A pesar de esto existe en la literatura actual algunos estudios que indican que no habría diferencias entre marcas por lo que sería recomendable realizar un estudio, en que se utilicen sistemas adhesivos distintos a los recomendados por el fabricante del sistema restaurador.
Uno de los aspectos más relevantes en este estudio al ser de corto plazo, es la sensibilidad postoperatoria, que puede verse afectada por el estrés por polimerización que si sobrepasa la fuerza del adhesivo la integridad desde la interfase dentina – resina se verá afectada provocando una grieta entre los sustratos. Por otra parte, si la fuerza de adhesión es mayor que el estrés por polimerización esta será compensada por la deformación o movimiento de las
50 paredes cavitarias. Esto es importante debido a que las RBF son aplicadas en un solo incremento aumentando este stress por polimerización y que mediante los resultados inmediatos de este estudio se podría afirmar que el material es un mitigador de este stress debido a que no hubo casos de sensibilidad postoperatoria. (85,86)
En este estudio es importante mencionar la medición de todas las cavidades, en sus tres dimensiones, profundidad, largo (M-D), y ancho (V-P/L), asegurándose el máximo de un incremento de 4mm, respetándose las instrucciones del fabricante, antecedente que en otros estudios no fue informada (Van ende), lo que es de suma importancia cuando se evalúan el comportamiento clínico de las RBF. (87)
A pesar de los resultados, cabe señalar como una limitante que el estudio es solo una evaluación inmediata, por lo que no podrían encontrarse diferencias entre ambos grupos si es que existiesen, además que es necesario aumentar las muestras, para continuar con una línea de investigación que seguirá evaluando el comportamiento clínico de estos materiales a largo plazo, con mayor cantidad de restauraciones.
Por último, pese a las limitaciones que pueda presentar este estudio, y a los reportes iniciales en la primera evaluación, podemos decir que las resinas RBF pueden ser una buena opción de tratamiento restaurador y con un futuro auspicioso dando buenos indicios en cuanto a su comportamiento clínico deseado. Estos resultados preliminares podrían provocar un impacto, tanto a nivel público como privado, ahorrando recursos y tiempo clínico, es por esto la importancia de este estudio, si bien hasta ahora los resultados son solo preliminar de una evaluación inmediata, es fundamental seguir con esta línea de investigación, evaluando a largo plazo estos nuevos materiales.
51 X. Conclusión
Luego de la evaluación a las dos semanas de las restauraciones proximales en dientes posteriores realizadas con resinas compuestas convencionales Filtek XT y resinas Tetric N-Ceram Bulk Fill (TN) y Filtek® Bulk Fill (FB) podemos concluir que no existen diferencias significativas en el comportamiento clínico inmediato, según los criterios Ryge/USPHS modificados.
XI. Sugerencias
• Se recomienda realizar estudios de similares características con una muestra de mayor tamaño.
• Se recomienda realizar estudios de similares características con una evaluación clínica a mayor tiempo.
• Se recomienda realizar estudios de similares características comparando otras marcas comerciales de resinas Bulk Fill.
• Se recomienda realizar estudios de similares características para evaluar el uso de otros sistemas adhesivos.
• Se recomienda realizar estudios de similares características que incorporen criterios más sensibles como los de FDI.
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