La educación es un determinante estructural de la salud (68) y hace parte de un ciclo que incluye el tipo de trabajo, el poder adquisitivo y la posición social. Las personas mejor ubicadas en esta pirámide serán las que podrán acceder a educación de calidad y a trabajos bien remunerados. Ellos tendrán información suficiente acerca de las estrategias de promoción y prevención de la salud, y contarán con los recursos económicos suficientes para apropiarlas. En el caso específico del CNM, las personas con mejor educación, son objeto de campañas preventivas frente a la RUV, no están expuestos al sol con ocasión de su trabajo y tienen acceso a servicios de salud de primera calidad. En el presente estudio comparamos el nivel educativo de los casos y controles, sin que fuera posible establecer diferencias desde el punto de vista estadístico. La respuesta a esta situación la encontramos en una de las posibles limitantes del trabajo, que fue realizado en un centro de referencia nacional en dermatología, donde los pacientes provienen de forma predominante (80%) de los estratos 2 y 3. Esta situación se ve representada en el grupo de casos, pero también en el grupo de controles, ocasionando un pareamiento natural en las variables que como la educación podrían tener una alta correlación con el estrato socioeconómico. Esta debilidad, fue compensada con la fortaleza de la complementariedad de los métodos, puesto que las narrativas de los casos nos permitieron observar el contraste existente entre pacientes con CNM de diferentes niveles de formación académica. Los relatos dejan ver como los profesionales tenían un conocimiento mayor en términos de prevención de la enfermedad y a pesar de haber enfermado, su diagnóstico y tratamiento fue lo bastante oportuno como para no hacer parte del grupo de casos en quienes se produjeron secuelas importantes de la enfermedad.
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La RUV ha sido ampliamente aceptada como el determinante más importante para el desarrollo del CNM (42-44, 139), en este sentido cobran importancia las exposiciones con ocasión del trabajo y producto de actividades recreativas al aire libre. Algunos de los hallazgos más relevantes del presente estudio se centran en el riesgo documentado frente a la exposición laboral en actividades que obligan al trabajador a estar expuesto a largas jornadas al aire libre, identificando asociaciones significativas para las personas que han desarrollado estas actividades durante 15 años o más. Desde la fisiopatogenia del CNM (32), es lógico pensar que los individuos que trabajan al aire libre tienen más riesgo que la población general, dándole sentido al resultado obtenido en el presente estudio, donde se hace evidente, que quienes han tenido actividades laborales al aire durante 15 años o más, tienen casi tres veces el riesgo de los no expuestos, de desarrollar CEC (OR ajustado:2,98; IC95%:1,55-5,72) y casi dos veces el riesgo de desarrollar CNM (OR ajustado: 1,81; IC 95%: 1,03-3,17). Estos resultados son concordantes con los recientemente publicados en la revisión sistemática de Schmitt y colaboradores (139) donde se documentó un OR combinado de 1,77 (IC 95%: 1,40-2,22) para CEC, en personas con exposición ocupacional a la RUV.
En Colombia el sector agropecuario corresponde al 6,8% del PIB (140), el sector industrial al 13% y el sector de hidrocarburos al 6,7%. Estos renglones de la producción reúnen un alto porcentaje de la población laboral del país e implican actividades laborales al aire libre con altos niveles de exposición a la RUV. El 80% de los casos del presente estudio pertenecieron al sector agropecuario en algún momento a lo largo de su vida. Los resultados obtenidos nutren el debate relacionado con la identificación del cáncer de piel como una enfermedad profesional, dado que las implicaciones en el tratamiento y los niveles de prevención podrían variar de acuerdo con este reconocimiento.
Los resultados de la fase cualitativa reforzaron los hallazgos relacionados con la ocupación al aire libre y nos permitieron ampliar la comprensión del papel que esta actividad puede tener en términos de la prevención. Las condiciones laborales de muchos ciudadanos los obligan a largas jornadas de trabajo al aire libre, tanto en el ámbito rural, como en el urbano. Esta exposición con ocasión del trabajo es prolongada y se da en las horas de mayor riesgo (10am-3pm). Generalmente las personas que laboran en estos oficios no incluyen dentro de sus rutinas el uso de alternativas de protección solar (no necesariamente por que no quieran o no sepan, sino porque muchas veces no pueden) y en algunos casos -como lo constatamos en los diferentes relatos-, la economía juega un papel importante, ya que es, por una parte, la causante de la necesidad de trabajar al aire libre, y, por otra parte, es la causa que limita el acceso a las medidas preventivas.
En el medio rural se integran diferentes elementos que podrían configurar un escenario propicio para la génesis del CNM. En el presente estudio exploramos, para las diferentes etapas de la vida, la existencia de una relación entre el ámbito rural y el desarrollo de la enfermedad. En los diferentes modelos, el hecho de vivir en área rural aún después de los treinta años fue un determinante significativo (CNM: OR=4,64; CBC: OR=2,96; CEC: OR=3,13). Estos resultados nos permitieron concluir que las personas que han vivido por un largo periodo en el medio rural tienen un elevado riesgo de desarrollar CNM, (casi 5 veces el de los no expuestos a esta condición).
Aunque vivir en un ámbito rural tiene una alta correlación con las ocupaciones laborales al aire libre, en este medio, existen otras condiciones, como el pobre acceso a campañas
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preventivas, a los servicios de salud y a los medios de comunicación; situaciones que podrían acentuar el riesgo en esta población. A pesar de esto también éramos conscientes de que existía la posibilidad de que el trabajo al aire libre fuera un factor de confusión que estuviera generando una asociación espuria entre el ámbito rural y el CNM. Sin embargo realizamos análisis estratificados para evaluar la situación y no encontramos diferencias entre el OR crudo y el OR de Mantel-Haenszel, hallazgos que confirmamos cuando al ser incluidas las dos variables en el modelo, arrojaron resultados significativos para cada una de ellas.
Con base en lo anterior concluimos que, a pesar de que vivir en un medio rural tiene una alta relación con la exposición laboral, los dos factores son importantes y deben ser objeto de intervenciones, dado que el estatus de trabajador rural configura una situación de vulnerabilidad que puede ir más allá de la simple exposición a la RUV. Es claro que en el medio rural se está expuesto a la RUV, pero también se tiene poca información de los temas preventivos en salud, se tienen que recorrer distancias importantes para obtener atención y las comunicaciones en general pueden ser precarias.
Estos resultados han sido documentados por otros autores que han descrito como la población que vive en el medio rural, aun cuando está más expuesta a la RUV, es menos propensa al empleo de medidas de protección solar, situación que puede estar relacionada con factores como la educación, el acceso a las comunicaciones, el ingreso, y la raza entre otros (141). Para el contexto local colombiano, estos resultados son importantes en la medida en que refuerzan la necesidad de generar estrategias de prevención y campañas que alcancen el medio rural, puesto que es allí donde precisamente se encuentra uno de los grupos poblacionales de mayor riesgo en el país. La relación de lo rural y el CNM, a primera vista refleja el nivel de exposición que las personas han experimentado en el campo, pero en un sentido más profundo es posible visualizar como alrededor de este contexto se teje una intrincada red de elementos que confluyen y que hacen parte de la complejidad de esta patología. Las entrevistas en profundidad fueron un escenario propicio para corroborar estos hallazgos, ya que las historias de los pacientes nos permitieron profundizar en la comprensión de la ruralidad y su relación con la ocurrencia del CNM.
Los niños, se exponen a altos niveles de RUV, sin embargo los niveles de exposición en las áreas rurales, son mayores, producto de sus actividades recreativas, sus actividades laborales en el campo y las grandes distancias que recorren bajo el sol en horas de alto riesgo. Esta exposición acumulativa, continúa a lo largo de la vida y se profundiza en la medida en que el sujeto crece, especialmente en los hombres, que en la mayoría de los casos, son quienes soportan largas jornadas laborales al aire libre. En este entorno, el acceso a campañas educativas y a las prácticas preventivas enfocadas en el CNM, son inexistentes como ya lo habíamos documentado en un trabajo previo (142).
Entre los relatos de lo rural transitan múltiples determinantes que dejan ver esa complejidad de la que hablamos: extensas jornadas al aire libre, actividades de trabajo agrícola y pecuario entre los niños, bajo nivel de difusión de las estrategias educativas frente al tema, construcciones de masculinidad y machismo, escasez de vías de acceso a los centros educativos y carencia de transporte o medios para pagarlo, y problemas económicos que obligan a dejar de último en la escala de prioridades los temas de la prevención, entre otros. El análisis de los resultados, plasmado en esta discusión, nos ha
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permitido identificar una serie de elementos fundamentales para la comprensión del riesgo de CNM, pero realmente más allá de los modelos, debemos reconocer que fueron las narrativas de los pacientes las que nos llevaron a descubrir el puente de unión existente entre la infancia, la ruralidad, el trabajo al aire libre, la economía y el CNM.