Validation survey results

Centrándonos en la biomecánica del hombro79,80, en nuestro estudio seleccionamos como músculos diana para la aplicación de toxina botulínica el músculo pectoral mayor y el músculo subescapular. El patrón más frecuente en estos pacientes con hemiparesia espástica es: hombro en adducción y rotación interna, flexo de codo y pronación de antebrazo. Por este motivo, consideramos estos 2 músculos como los principales para aplicar el tratamiento.

El mecanismo muscular de adducción o de aproximación del brazo lo realizan los siguientes músculos: pectoral mayor, redondo mayor y dorsal ancho. La debilidad o parálisis del pectoral mayor produce disminución de la fuerza aproximadora del brazo, sin que apenas se altere el movimiento de flexión del brazo, a cuya realización coadyuva, pero de cuyo movimiento es el deltoides el motor más importante80.

Por otro lado, los músculos responsables del movimiento de rotación interna son todos aquellos que cruzan por delante el eje de movimiento. Son: el subescapular, redondo mayor, dorsal ancho y pectoral mayor. El músculo subescapular es el más importante de los músculos rotadores internos. Su excitación eléctrica, difícil de obtener a causa de la situación tan profunda que tiene, condiciona el movimiento de rotación interna, y su parálisis perturba la realización de este movimiento. Se ha denominado al subescapular músculo rotador humeral anterior para diferenciarlo de los músculos infraespinoso y redondo mayor, sus antagonistas, que son los que constituyen el músculo rotador humeral posterior. Además juega un papel importante en la estabilización de la articulación escapulohumeral80 (Figuras 56 y 57).

Figura 56. Esquema de los músculos que intervienen en los movimientos de abducción y adducción de hombro.

La selección adecuada de los músculos diana para la aplicación de toxina botulínica resulta importante por ser un factor determinante que condiciona el resultado del tratamiento que se aplica. Existen distintos trabajos en los que se comprueba el papel del músculo subescapular en el hombro doloroso del paciente con hemiparesia espástica, por lo que lo proponen como músculo diana113,114,147. En 2 ensayos clínicos aleatorizados71,74 para el tratamiento del hombro doloroso espástico, no se obtuvieron resultados satisfactorios tras la aplicación de toxina botulínica al compararlo con la aplicación de placebo. En el primero71, se aplicaron un total de 500 U/D en los músculos pectoral mayor (250 U/D) y músculo biceps braquial (250 U/D) y entre los factores determinantes de los resultados negativos los propios autores hablan del hecho de no haber inyectado el músculo subescapular. En el segundo74, en el que también se aplicó toxina botulínica para tratar el hombro doloroso en pacientes con hemiparesia espástica, se consideró como único músculo diana el subescapular y se aplicó una dosis inferior a la recomendada148, 50 U/B, repartidas en 2 puntos en dicho músculo. Creemos que los resultados no fueron satisfactorios por la dosis, inferior a la recomendada, y porque solamente se inyectó el músculo subescapular.

Estos 2 trabajos, indirectamente nos indican la importancia de inyectar con dosis adecuada el músculo subescapular en el hombro doloroso espástico del hemipléjico.

En distintos trabajos se comprueba también el papel del músculo pectoral mayor en el hombro doloroso del paciente con hemiparesia espástica72,73,149.

Nosotros creemos que es preciso al menos inyectar estos 2 músculos, por su papel clave en el patrón de adducción y rotación interna, y con una dosis media de 250 U/D en cada uno de los músculos, o su dosis equivalente utilizando otras toxinas.

Recientemente se publicó un estudio89 que presentó una clasificación de los patrones de espasticidad de la extremidad superior. Los autores definieron cinco patrones característicos de espasticidad con respecto a la posición de la articulación del hombro, el codo, el antebrazo y la muñeca. Se denominaron ASP (arm spasticity

patterns) y se denominaron del I al V (Figura 58 y Tabla 27). Dichos patrones se

verificaron utilizando datos procedentes de un cuestionario internacional no intervencionista de extremidad superior. Gracias a las observaciones clínicas realizadas, se consiguió asignar la postura espástica de la extremidad superior del 94% de los 665 pacientes, a uno de los cinco patrones ASP. El patrón más frecuente de espasticidad en la extremidad superior en estos pacientes fue ASP III (41,8%), que implicaba la

rotación interna y la adducción de hombro, flexión de codo y posición neutra de antebrazo y muñeca. Este estudio presenta una terminología común en los patrones de extremidad superior, su uso permitiría un intercambio rápido y comprensible de información entre los distintos profesionales.

El estudio confirma el patrón de hombro predominante en adducción y rotación interna. En todos los patrones descritos, el hombro se encuentra en rotación interna y solo en uno de ellos esta rotación no se asocia a adducción, sino a retroversión, coincidiendo con el patrón menos frecuente de los cinco descritos. De esta forma resulta concordante con el patrón de espasticidad en hombro que presentaron nuestros pacientes y confirma la relevancia de la acción de los músculos pectoral mayor y subescapular.

Figura 58. Patrones de espasticidad en la extremidad superior. Tomado de Hefter et al. Int J Rehabil Res. 2012;35:227-33.

PATRONES ESPASTICIDAD EXTREMIDAD SUPERIOR

I II III IV V

Hombro Rotación interna/ adducción Rotación interna/ adducción Rotación interna/ adducción Rotación interna/ adducción Rotación interna/ retroversión

Codo Flexión Flexión Flexión Flexión Extensión

V.3. EFICACIA DE LA APLICACIÓN DE TBA.