Un trastorno mental es un síndrome o un patrón comportamental o psicológico de signi- ficación clínica, que aparece asociado a un malestar (por ejemplo, dolor), a una discapa- cidad (como lo es el deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o a un riesgo sig- nificativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad. Además, este síndrome o patrón no debe ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (como la muerte de un ser querido). Cualquie- ra que sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de una disfun- ción comportamental, psicológica o biológica. Ni el comportamiento desviado (por ejem- plo, político, religioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una dis- función.
De manera similar, el término general “trastorno” se utiliza en la clasificación de la Organización Mundial de la Salud, CIE-10, para señalar la presencia de un comportamien- to o un conjunto de síntomas que, en la mayoría de los casos, son acompañados por males- tar o interfieren con la actividad del individuo (OMS, 1992).
Existen diferentes tipos de trastornos de ansiedad, cada uno con sus características pro- pias. Algunas personas se sienten ansiosas casi todo el tiempo sin ninguna causa aparente. En otros casos, las sensaciones de ansiedad pueden ser tan incómodas que, para evitarlas, pueden llegar a suspenderse algunas actividades diarias. Otros trastornos se caracterizan por sufrir ataques ocasionales de ansiedad tan intensos que aterrorizan e inmovilizan.
Muchas personas entienden mal estos trastornos y piensan que quienes los padecen deberían sobreponerse a los síntomas que experimentan tan sólo mediante la fuerza de voluntad. Querer que los síntomas desaparezcan no da resultado, pero existen estrategias que permiten aprender a controlar la ansiedad llevándola hasta niveles razonables, y apro- vechar su carácter activador como motivación para que, en lugar de deteriorar el rendimien- to, lo facilite.
En las páginas que siguen se estudiará la ansiedad normal y la patológica; se diferen- ciará la que se experimenta en situaciones concretas, como un estado transitorio, de aquella más relacionada con tendencias estables y consistentes de conducta, es decir, con rasgos de personalidad. Diferentes situaciones provocan diferentes grados de ansiedad. Situaciones de amenaza o peligro suelen ser muy ansiógenas; también lo son, en general, las situacio- nes de evaluación. Sin embargo, no todo el mundo reacciona con el mismo nivel de ansie- dad ante una situación dada. Hay personas que responden con tranquilidad en circunstan- cias complicadas, y otras a las que basta un peligro moderado para que experimenten altos niveles de ansiedad; otras, incluso, sienten ansiedad en ausencia de amenazas o peligros obje- tivos. Las diferencias individuales, que juegan un papel muy importante en las respuestas de ansiedad, están muy relacionadas con la personalidad. Cuando la ansiedad es exagerada y supone un obstáculo significativo para la vida cotidiana (laboral, familiar, etc.), se habla de trastornos de ansiedad. Más adelante se expondrá la clasificación de estos trastornos, se ofre- cerán datos epidemiológicos, se hablará de su evolución y se comentarán las técnicas de intervención apropiadas.
Las principales teorías que intentan explicar la ansiedad son de tres tipos: biológicas, conductuales y cognitivas. Los modelos biológicos buscan las causas que la provocan en los niveles bioquímico, psicofisiológico y neuroanatómico del organismo. Algunos propo- nen que determinados sistemas de neurotransmisión funcionan inadecuadamente, ya sea por exceso o por defecto. Los neurotransmisores son liberados por la neurona presinápti- ca, a través de la cual se desplaza el impulso nervioso y, cuando son captados por la neu- rona postsináptica, hacen que ésta transmita el impulso a otras neuronas conectadas con ella, que es lo que se denomina neurotransmisión excitadora. Otros neurotransmisores hacen justo lo contrario, es decir, impiden que el impulso nervioso pase de una neurona a otra. Este segundo mecanismo se denomina neurotransmisión inhibidora. Otras teorías biológi-
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cas relacionan la ansiedad tanto con mal funcionamiento de la neurotransmisión excitado- ra como de la inhibidora.
En niveles neurofisiológicos y neuroanatómicos se ha buscado la implicación de deter- minadas áreas del cerebro en las respuestas de ansiedad. La amígdala, por ejemplo, pare- ce estar en su base, así como el sistema límbico y el sistema septohipocámpico. Estas estruc- turas tienen relación con las emociones en general, y con la ansiedad en particular. Algunas teorías proponen que en personas que sufren trastornos de ansiedad estas estructuras entrarían en funcionamiento con umbrales de estimulación menores que en personas nor- males.
Algunos de los principios más sólidos de la psicología se han encontrado al estudiar el aprendizaje. El condicionamiento clásico y el operante, así como el aprendizaje por observa- ción, procesos que se conocen en la actualidad con gran profundidad, están en la base de modelos de muchas formas de comportamiento normal y patológico. Desde esta perspectiva, ansiedad se explica como el resultado de la formación de hábitos desadaptativos, aprendiza- jes que han dado lugar a conductas ineficaces o perjudiciales. No todo lo que se aprende es beneficioso para el organismo. Si, ante una mala experiencia con un determinado animal, se asocia a éste con consecuencias aversivas, en el futuro el sujeto tenderá a evitarlo y, si debe enfrentarse con él, lo hará sufriendo elevados niveles de ansiedad. En este caso, la adquisi- ción de la fobia se explica bastante bien en virtud de las leyes que gobiernan el condiciona- miento clásico, aunque un modelo más completo debe considerar también conceptos y prin- cipios correspondientes a otras formas de aprendizaje, tales como el condicionamiento operante.
Se tratarán también algunas teorías de tipo cognitivo. Si las anteriores aludían a meca- nismos biológicos o conductuales, los modelos cognitivos proponen como causas de la ansie- dad formas de pensamiento inadecuadas. Estos enfoques tienen una estrecha relación con las teorías conductuales que se acaban de comentar, porque también presuponen que esas for- mas inadecuadas de pensamiento son básicamente aprendidas. La diferencia estriba en que la conducta observable (motora) no es el eje de la explicación, sino constructos no observa- bles directamente (pensamiento, atención, etc.). La “mente” se entiende en la mayor parte de estos modelos como un sistema de procesamiento de información, algo formalmente similar a un ordenador, pero de tipo biológico. Por otra parte, los constructos pueden ser de dife- rentes tipos: estructurales, cuando se refieren a la arquitectura del sistema de procesamiento (memoria a corto plazo, memoria a largo plazo, etc); proposiciones, que son los contenidos almacenados; procesos, para referirse a las operaciones que se realizan con la información (codificación, almacenamiento, recuperación, etc.); y productos, que son los resultados fina- les del procesamiento (imágenes, pensamientos, etc.). Diferentes teorías cognitivas recurren a alteraciones en una o más clases de los anteriores constructos para explicar la ansiedad y los trastornos que esta provoca: memoria a corto plazo sobrecargada, sesgos en la codifica- ción o recuperación de información que hacen seleccionar con preferencia estímulos amena- zadores (o interpretar equivocadamente estímulos neutros como señales de peligro), pensa- mientos automáticos inapropiados, etcétera.
Las teorías pertenecientes a esos tres niveles de explicación no son contradictorias, sino complementarias. Cada modelo enfoca la ansiedad desde una perspectiva diferente y, por lo tanto, considera distintas variables como causas posibles. Los modelos son siempre represen- taciones simplificadas del referente real, de manera que abstraen algunas características esen- ciales y eliminan otras. Inicialmente los modelos de la ansiedad que, como cualquier otro tipo de modelo científico, son muy esquemáticos, consideran simultáneamente sólo unas pocas variables y, en consecuencia, se parecen poco al referente real. Pero con el tiempo, el avance de la investigación hace que se puedan introducir más variables, con lo cual se torna más complejo y más parecido a la ansiedad real.
Los modelos animales de la ansiedad que, por ejemplo, toman en consideración la con- ducta motora y medidas fisiológicas, pueden ser suficientes para explicar algunos aspectos de la ansiedad humana, aunque no todos. Se precisa complicarlos un poco más para que AN S I E D A D Y S A L U D
incluyan variables como la conducta verbal o el pensamiento. La ciencia avanza aquí, como en cualquier otro campo, acumulativamente. Pueden existir teorías contradictorias, pero ello no es lo habitual, porque unas complementan a otras. Integraciones interdisciplinarias que incluyan variables biológicas, conductuales y cognitivas son las que permiten formular mode- los y teorías más parecidos a la ansiedad real, y con mayor poder predictivo. Sin embargo, no siempre se quiere elaborar modelos complejos. A veces es mejor trabajar con paradigmas sencillos porque es más fácil manejar unas pocas variables. Los modelos simples son elegan- tes, incluso estéticos, y más fáciles de integrar con otros de disciplinas afines. Sin embargo, su capacidad predictiva en situaciones específicas es menor que la de aquellos que presen- tan un nivel más elevado de complejidad.
Más adelante se hablará de la influencia de la ansiedad sobre el rendimiento. Como se decía al principio, la ansiedad no siempre es perjudicial; de hecho es un mecanismo nor- mal de activación del organismo que le permite prepararse y enfrentar situaciones que exi- gen un esfuerzo especial. En situaciones nuevas puede no resultar adaptativo responder impulsivamente, dado que tal vez sea necesario organizar una respuesta no del todo dispo- nible en el repertorio de conducta del sujeto. En esas circunstancias la ansiedad es adapta- tiva, puesto que inhibe de manera temporal el comportamiento motor y permite reestructu- rar perceptivamente la situación para dar con la respuesta más adecuada. Una vez encontrada ésta, la ansiedad puede proporcionar el nivel de activación suficiente para eje- cutar la respuesta con el control adecuado de todos los detalles. El problema puede surgir cuando la ansiedad inicial no se transforma en esfuerzo, y el sujeto permanece inmoviliza- do. Determinados niveles de ansiedad son positivos, pero si son excesivos se convierten en perjudiciales porque no permiten el paso a la acción una vez que se ha reestructurado la percepción de la situación de manera adecuada y se ha seleccionado la respuesta perti- nente. El umbral a partir del cual los niveles de ansiedad se convierten en perjudiciales varía en función de la situación.
Para acabar, se expondrán algunas técnicas y procedimientos prácticos encaminados a manejar la ansiedad ante diferentes situaciones de estrés. Entre las estrategias generales para controlar la ansiedad se encuentran las que inciden sobre la activación fisiológica, las que lo hacen sobre el autoconcepto y la autoestima, el entrenamiento en habilidades sociales y el entrenamiento en resolución de problemas. La experiencia más llamativa para la perso- na que experimenta ansiedad es la elevada activación fisiológica. Algunas personas mani- fiestan que tienen dificultades para respirar, otras que sienten su corazón latir fuerte y rápidamente, otras tienen la sensación de marearse, la boca seca, dolor en el aparato diges- tivo, temblor en las piernas, etc. Existen procedimientos para controlar estas reacciones hasta cierto punto, pero más importante es el cambio de actitud que la persona que las sufre debe desarrollar ante ellas. Es más importante dejar de sentir temor ante estas reacciones que inten- tar controlarlas. De hecho, muchas personas las buscan como fuente de estimulación y para sentir que viven la vida con intensidad. Para ello practican deportes de riesgo, se lanzan en paracaídas, suben a montañas rusas o buscan conocer gente nueva. ¿Por qué intentar evitar esas sensaciones en lugar de aprender a disfrutar de ellas, sin que interfieran con el rendi- miento? No menos importante es la intervención sobre la imagen que se tiene de uno mismo, y el juicio de valor que se hace de ella, de manera que también se expondrán técnicas para modificar el autoconcepto y la autoestima. En continuidad con lo expuesto en un trabajo anterior, en seguida se describirán procedimientos para el aprendizaje de habilidades socia- les. Otro tipo de técnicas generales se concentran en el entrenamiento en habilida- des de resolución de problemas. La ansiedad puede aparecer cuando se pretende resolver situaciones complicadas de una sola vez. Es mejor dividir una tarea compleja en componen- tes más sencillos, y resolver cada uno de ellos por separado o secuencialmente. Las habili- dades implicadas en la descomposición de problemas complejos en componentes simples pueden ser entrenadas.
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