Variable step size with backward stepping

El nivel de tolerancia hacia la enfermedad mental varía enormemente entre diferentes sociedades. Algunas variables parecen asociarse con un mayor grado de aceptación, tales como no diferenciar entre enfermedad física y mental; un menor grado de exigencia social; y evolución reversible frente a crónica, ya que esta última puede interpretarse como el castigo de fuerzas superiores (23).

También en culturas no occidentales el estigma de la enfermedad mental constituye un problema para afectados y familias. Los estudios que ahondan en actitudes de sociedades no occidentales a menudo adolecen de la limitación metodológica inherente al uso de instrumentos de evaluación occidentales, que no siempre recogerán las manifestaciones culturales autóctonas (49).

En África predomina la creencia de que la enfermedad mental se debe a causas sobrenaturales. En un estudio etíope, un 27% de los entrevistados así lo creían, mientras que para un 65% la oración constituía el método terapéutico adecuado (155). En relación a la situación en este país, la WHO (162) alerta de que la atribución sobrenatural, asociada con incurabilidad, está en el germen de políticas socio-sanitarias que descuidan a la enfermedad mental y relegan al entorno familiar el cuidado de los afectados. El fotoperiodista R. Hammond (163) muestra en su obra “Condemned” la dramática situación de los enfermos mentales en el continente.

El papel del estigma viene determinado por los valores imperantes en el grupo y la medida en la que la enfermedad mental los contraría. Un reciente y amplio estudio indio (164) encuentra que entre enfermos de esquizofrenia y sus cuidadores, tiene mayor peso el componente internalizado del estigma (alienación personal reconocida por un 79% de los participantes y estigma anticipado por el 52%) frente al estigma experimentado (42%). Por otra parte, los niveles de discriminación experimentada son menores entre los indios (42%) que entre sus homólogos británicos (91%) (116). El dharma, según el cual cumplir con la responsabilidad en vida es un requisito moral, constituye un valor fundamental en la sociedad india. Se espera que cada género atienda a su rol: las mujeres, como madres de familias, y los varones como garantes de la economía. Los autores sugieren que el miedo a ser considerados incapaces y

63 contrariar el dharma llevaría a la internalización del estigma y a ocultar la enfermedad. En la India no sería tan importante el bienestar del enfermo sino el estatus del linaje familiar y de las generaciones venideras.

Otra fuente de interés es el análisis del lenguaje. Cada lengua posee constructos semánticos que funcionan como vectores de trasmisión cultural. En China conviven numerosos dialectos. Todos tienen vocablos corrientes para nominar alteraciones del comportamiento, lo que les confiere normalidad y las desvincula de la enfermedad (p.ej. “exceso de pensamiento”, “no poder dejar escapar los pensamientos negativos”). El vocablo “exceso de pensamiento” contraría la norma tradicional de actuar de forma moderada y contenida. Un estudio chino detectó que emplear la palabra esquizofrenia incrementaba la distancia social mientras que el uso de otros vocablos indígenas no la modificaba (165). El mismo trabajo estudia la figura del “tío” que representa a la persona con experiencia en la familia, enlazando con el respeto a los mayores de la cultura china. Cuando es el “tío” quien diagnostica utilizando el constructo semántico, la distancia social es menor que cuando diagnostica el psiquiatra utilizando la palabra esquizofrenia. Curiosamente es cuando el “tío” diagnostica de esquizofrenia cuando la distancia social es aún mayor, lo que se justificaría en función del peso de su rol social.

Los estudios comparativos contribuyen a comprender el peso de los valores culturales. Japón y Taiwán sufrieron, con cuatro años de diferencia (1995 y 1999 respectivamente), sendos terremotos. En ambos países se realizó un programa de formación del profesorado sobre la importancia de la salud mental en la infancia (166). En el análisis de las atribuciones causales se apreciaban diferencias entre ellos, que parecen traducir un factor cultural. Aunque ambos escogían al psiquiatra como fuente de referencia, la influencia de la medicina china en Taiwán se observa en la mayor tendencia a recurrir a ella y en la importancia que sus habitantes conceden al ejercicio físico. Los japoneses mostraron niveles superiores de actitudes estigmatizadoras (36,3% vs. 25,4%, p=0.044). Los autores lo relacionan con el hecho de que los niveles de institucionalización de los pacientes con enfermedad mental en Japón son los más altos del mundo. Es por ello que la población prácticamente no tiene contacto con dicha patología a nivel comunitario.

En otro estudio comparativo, cuando fueron cuestionados sobre el origen de la depresión y la esquizofrenia, australianos (n=3998) y japoneses concedían diferente importancia a las posibles causas. A modo de ejemplo, los australianos resaltaban como factores etiopatogénicos de la depresión la infección (50.5% vs 6.2% de los japoneses), alergia (44.9% vs 10.2%) y genética (68% vs 34.6%), mientras que los japoneses (n=2000) la atribuyen

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fundamentalmente al carácter nervioso (81.4% vs 67.9% de los australianos) o débil (73.6% vs 43%) (167). Además, los japoneses se muestran más reacios al empleo de etiquetas diagnósticas y a hablar de su enfermedad fuera de la familia. Por su parte, los australianos son más proclives a buscar ayuda profesional y más optimistas en relación a la recuperación. En ambos países referían puntos de vista negativos sobre el ingreso hospitalario y el uso de TEC (168).

En el año 1997 se constituyó la Red Maristán, un espacio de cooperación académico entre universidades de América Latina y Europa. Un amplio estudio multicéntrico y multinacional (España, Inglaterra, Chile, Argentina, Brasil y Venezuela) analizó cualitativamente los testimonios de afectados y cuidadores sobre la repercusión del estigma asociado a la esquizofrenia (169). En relación al estigma proveniente del ámbito familiar, los europeos (España e Inglaterra) citan exclusivamente a los progenitores, y el carácter del estigma es menos dramático que en los países de Sudamérica, dónde además atañe a los hermanos (Brasil y Chile) y resto de familia extensa (Argentina, Brasil y Chile). En Venezuela, sólo la familia extensa es citada como fuente de estigmatización. Respecto al estigma institucional, todos los países incluyen al estado mientras que los argentinos nombran además a la Iglesia y los británicos al sistema judicial. Referente al sistema sanitario, los españoles sólo nombran a los servicios hospitalarios, que es el único dispositivo del que no se quejan los ingleses. Éstos comparten opinión con los argentinos y venezolanos en relación a los médicos de atención primaria, y con los brasileños y chilenos en relación a los centros de salud mental. En todos los países se resalta la actitud estigmatizadora de los empleadores, pero sólo España y Venezuela incluyen a los compañeros de trabajo.