Variable Time Delays

El aumento de la rigidez arterial es uno de los mecanismos principales para el desarrollo de una HVI inadecuada en relación a un factor físico ya comentado, que es el aumento de la postcarga por aumento de las resistencias perifericas(155). Asimismo, se ha relacionado con un aumento de la actividad del eje RAA.

Los pacientes con ERC se caracterizan por tener fenómenos de arteriosclerosis generalizada y acelerada, encontrándose con frecuencia alteraciones del índice muñeca/tobillo. Un estudio con una importante cohorte de pacientes con ERC analizó dicha relación, encontrando que un filtrado glomerular < 45/ml/min y el

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indice muñeca tobillo patológico estaban independientemente y aditivamente relacionados con HVI, incluso ajustado a numeroasas covariables. Hallazgos similares se han encontardo en pacientes de población general con fenómenos de arteriosclerosis carotídea(156).

12. DIALISIS.

En los pacientes en diálisis es especialmente prevalente esta patología ya que existen mecanismos de sobrecarga hidrosalina así como de aumento de resistencias periféricas que pueden condicionar el desarrollo de la misma. Un estudio intentó relacionar la HVI con la cantidad de función renal residual, encontrando que aquellos con diuresis >200 ml/24h tenían parámetros de menor gravedad de HVI(157). Se han realizados estudios prospectivos para evaluar si el inicio temprano o demorado tenía un efecto sobre los parámetros de HVI, no encontrado diferencias estadísticamente significativas(158).

En un estudio prospectivo de pacientes en hemodialisis, se objetivó que el aumento de indice de masa ventricular izquierda a un ritmo de 1 gr/m2,7 _{por mes estaba}

asociado a un incremento del riesgo de eventos CV del 62%(159).

Uno de los principales marcadores y que mejor se relacionan con la disfunción diastolica en pacientes con ERCT no es el valor E/A sino probablemente el E/e prima que es un mejor marcador de las presiones de llenado del ventriculo izquierdo(160).

Tambien hay evidencia de que el VAI esta asociado con eventos CV en pacientes con ERC(161),(162). También en pacientes en hemodiálisis y diálisis peritoneal se ha encontrado respecto a controles sin ERC un aumento del VAI que a su vez se ha relacionado con alteraciones en la repolarización ventricular(163). Otro estudio ha analizado el papel del VAI en pacientes de bajo riesgo en diálisis con dieta estricta hiposódica para control tensional. 555 pacientes fueron seguidos durante 3 años, siendo el volumen de AI un predictor de mortalidad independiente(162).

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Algunos autores han encontrado diferencias entre los pacientes sometidos a hemodiálisis frente a los pacientes en diálisis peritoneal(164). Se ha especulado con que los pacientes hemodiálisis están sometidos a una mayor presión arterial y sobrecarga de volumen mientras que los pacientes en diálisis peritoneal mantienen un status hemodinámico más fisiológico. Así mismo, los pacientes de hemodiálisis están sometidos a un shunt de alto flujo generado por la fístula arteriovenosa (FAV).

Un metaanálisis que analizó los distintos estudios sobre la hemodiálisis convencional sometidos a más fluctuaciones de volumen frente a la diálisis prolongada o la frecuente, se observó que los parámetros de HVI mejoraban en éstos últimos, así como la fracción de ejección. Se especula con un mejor control del volumen intravascular y extracelular, así como un mejor aclaramiento de toxinas que en la ERCT que pueden estar involucradas en el desarrrollo o perpetuamiento de la HVI(165).

Se ha demostrado en pacientes en hemodiálisis que el índice de masa ventricular izquierda es un determinante independiente de disfunción diastólica mediante doppler tisular. 53 pacientes con función sistólica conservada. El parámetro(E/e') fue medido por doppler tisular. Fueron estratificados en dos grupos menor o igual a 15 o mayor a 15. La rigidez arterial fue medida con la velocidad de onda del pulso y CAVI (cardio-ankle vascular index). Hubo diferencias significativas en el índice de HVI. Mediante regresión múltiple el índice de masa ventricular izda fue un determinante independiente de E/e'(166).

13. EDAD.

La enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de muerte en personas >65 años. Esta población tiene una elevada prevalencia de HVI. La presencia de esta patologia empeora el riesgo de morbimortalidad cardiovascular,

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estando asociado a eventos coronarios y accidentes cerebrovasculares (ACV). El tipo de alteración geometrica cardiaca, influye en el pronóstico, teniendo mayor riesgo el remodelamiento concentrico y la hipertrofia concéntrica(167).

Asimismo, se ha comprobado que son una población de especial riesgo para el desarrollo de ERC y enfermedad renal oculta, que es otro importante factor de riesgo cardiovascular. La coexistencia de toda esta patología hace que sea un grupo de elevado riesgo.

Uno de los principales factores que pueden influir es la rigidez arterial, tan característica de este grupo poblacional, y que se manifiesta como hipertensión sistólica aislada e incremento de la presión de pulso. Ésta última es un muy importante determinante del descenso de la función renal(168). Así mismo, la propia ERC puede provocar rigidez arterial convirtiéndose en un círculo vicioso.

Los pacientes con PP elevada en población envejecida, suele ser además pacientes un patrón de tensión nondipper. Esto puede deberse a la ERC que provoca defectos de la natriuresis y alteración de la actividad simpática con aumento de resistencias periféricas(62).

Otro factor que puede influir es la anemia con una prevalencia en torno a 10% en esta población > 65 años, ya sea por problemas nutricionales, inflamación crónica, ERC oculta, etc.

El hecho de que exista una asociación entre HVI y ERC incluso en pacientes normotensos, sugiere que existen vías no hemodinámicas entre estas dos patologías, las cuales pueden estar aceleradas con el envejecimiento. En el envejecimiento se produce un estado de inflamación de bajo grado provocada por alteraciones del sistema inmune con activación de factores de crecimiento, estrés oxidativo y citoquinas como TNF, PCR e IL6. Además hay evidencias de niveles elevados de PCR en pacientes con ERC que son predictores independientes de HVI (169).

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Estos pacientes suelen ser deficitarios en vitamina D y anteriormente hemos comentado como los trastornos del metabolismo fosfo-cálcico puede influir en el desarrollo de HVI.

14. OBESIDAD

Varios estudios han demostrado una mayor prevalencia de HVI en pacientes obesos, en probable relación a los factores de comorbilidad a los que se asocia de forma secundaria. En cualquier caso, también se ha demostrado un papel neurohormonal mediado por la adiponectina que tiene efecto proliferativo sobre el músculo liso vasular, favoreciendo una mayor rigidez arterial y por tanto, un incremento de la postcarga cardiaca. Incluso algun estudio ha demostrado una relación entre niveles de adiponectina e indice de masa ventricular izquierda(170),(171).

Asi mismo, se ha relacionado con la HVI y la mayor actividad simpática cardiaca lo que podría actuar como mediador de una hipertrofia secundaria como mecanismo compensador(172). Esta sobreactividad simpatica cardiaca se ha relacionado con generación de arritmias ventriculares y muerte súbita.