Como se ha explicado, el daño miocárdico, consecuencia de la isquemia prolongada, domina todo el cuadro clínico del IAM. La severidad, localización y extensión del daño miocárdico condiciona la presentación clínica, la presencia de complicaciones y el pronóstico a largo plazo. Se estima que la mayoría de las muertes de los pacientes con IAM se producen antes de llegar al hospital (39-41). Es difícil actuar sobre los pacientes que no sobreviven al traslado al hospital la mayoría de los cuales fallecen súbitamente debido a arritmias ventriculares. Se ha comprobado que la asistencia rápida, en los primeros minutos, a estos pacientes, multiplica la probabilidad de supervivencia (42, 43). Por ello se ha propugnado la puesta en marcha de programas de entrenamiento de los ciudadanos en reanimación cardiopulmonar y la utilización de desfibriladores semiautomáticos situados en lugares públicos (44) con el objetivo de disminuir la mortalidad prehospitalaria. Sin embargo, el mayor avance en la disminución de la mortalidad en estos pacientes se ha conseguido en el ambiente hospitalario. La supervivencia de los pacientes que llegan al hospital ha mejorado en las últimas décadas, con la creación de Unidades Coronarias específicas para tratar a estos pacientes y con el desarrollo de nuevos fármacos y técnicas terapéuticas, consecuencia de una mejor comprensión de la fisiopatología de esta enfermedad (45). En la década de los años 60, antes de la introducción de las Unidades Coronarias (UC), la mortalidad hospitalaria de los pacientes con IAMEST se situaba en el 25-30 % (46). A mediados de los años 80, cuando ya estaba extendida la asistencia en UC pero no la utilización del tratamiento fibrinolítico, se documentó una mortalidad del 18 % en el primer mes (47).
En nuestro entorno datos conjuntos de los registros PRIAHMO I, II y MASCARA en el que se realiza un análisis de pacientes con IAMEST en 1995, 2000 y 2005 nos muestran que en el año 2005 la mortalidad a 28 días de estos pacientes se sitúa en el 6% y en el 9,4% a los 6 meses. Se ha objetivado una reducción significativa de la mortalidad con respecto a las cifras del año 2000, situadas en el 12,3% y en el 14,6% respectivamente (48). Similar mortalidad a la del año 2000 fue observada en el registro IBERICA realizado en 1997(49). Factores asociados a dicha disminución son el incremento del uso de la terapia de reperfusión, fundamentalmente de la angioplastia primaria, que en este estudio se situaba en el 72,3% en el año 2005, lo cual contrasta con el 8,5% del registro IBERICA (49). Asimismo, también se encontraron como
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factores independientes de aumento de supervivencia con respecto a años previos el incremento en la prescripción de bloqueadores beta, uso de fármacos antitrombóticos y de inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona. A nivel europeo una reciente publicación de la Euro Heart Survey ACS III que analizó a 7655 pacientes con IAMEST nos muestra también una disminución significativa de la mortalidad intrahospitalaria con respecto a años previos, situándose a finales del 2008 en el 6,6%, reflejando nuevamente el incremento el porcentaje de pacientes que reciben terapia de reperfusión y la mayor precocidad para recibir la misma (50). Más allá de la precisión en la letalidad, que varía dependiendo de múltiples circunstancias como la edad de los pacientes, el ámbito de desarrollo del estudio, la realidad es que el IAM conlleva una importante mortalidad precoz aún después del desarrollo experimentado en su tratamiento en las últimas décadas.
Desde hace 30 años se conoce que hay factores individuales que son predictores de mortalidad en los pacientes ingresados por IAMEST (46). Aunque ha habido importantes avances en el tratamiento de estos pacientes, esos factores continúan manteniendo su valor predictivo actualmente. Desde tiempo se conoce que una mayor edad, historia previa de diabetes, una mayor extensión del área infartada (IAM previo y localización anterior del IAM actual), peor situación hemodinámica (mayor grado de clase Killip, hipotensión, taquicardia) y mayor tiempo de retraso hasta el tratamiento, incrementan la mortalidad a los 30 días (51). En el estudio español la edad, el sexo femenino, la localización anterior del infarto y la clase Killip máxima alcanzada durante el ingreso se comportaron como factores asociados de forma independiente con la mortalidad a 28 días (48). Sin embargo, en la literatura no está tan claro si el sexo es un factor que condiciona la supervivencia después de un infarto o la mayor mortalidad observada en mujeres obedece a la presencia de otros factores pronósticos o a un diferente manejo terapéutico (52-54).
Las dos variables derivadas de la enfermedad coronaria que más condicionan el pronóstico son la función sistólica ventricular izquierda y, en menor medida, la extensión de la enfermedad coronaria (55). Lo mismo ocurre en los pacientes con IAMEST(56, 57).
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Puntos destacados
El IAM conlleva una alta mortalidad precoz, de modo que una importante proporción de pacientes no llegan al hospital. La supervivencia de los pacientes que llegan al hospital ha mejorado notablemente con la puesta en marcha de las Unidades Coronarias y, más tarde, con los avances en el tratamiento de reperfusión coronaria y terapia antitrombótica. Actualmente la mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con IAM se sitúa alrededor del 10 % dependiendo de las características de los pacientes. En los pacientes que son adecuados para tratamiento de reperfusión, la mortalidad intrahospitalaria se sitúa alrededor del 5 % y puede ser aún menor en poblaciones seleccionadas.
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