3.5 Real-Time Image Processing and Display
3.5.2 Video Stream Properties
geográfica, es mayor en áreas rurales y agrícolas. (Es el caso de Chile donde la mayor incidencia estan en la VI,VII,IX regiones). Los mineros tienen mayor incidencia, junto a los trabajadores textiles. Existen factores dietéticos, como la ingestión prolongada de arroz (contaminado con asbesto), alimento fritos, el repollo y el poroto de soya. También los alimentos ahumados y los pickles. (Nitritos en los preservantes de alimentos).
En Chile se demostró que un menor consumo de leche durante la infancia aumenta el riesgo de cáncer gástrico.
III Clasificación Clasificación macroscópica
a) = Incipiente: infiltra hasta la submucosa, independiente del tamaño y de las metástasis
ganglionares.
b) = Intermedio: infiltra hasta la muscular propia o subserosa.
c) = Avanzado: puede llegar hasta la serosa o la extraserosa.
a) Clasificación del cáncer incipiente.
Tipo I = protuído o vegetante
Tipo II = superficial a elevado
b plano c deprimido
Tipo III = excavado o ulcerado
Mixto
En esta clasificación los tipos más frecuentes son el IIc y el III. En el mixto hay una sobreposición de dos tipos, nombrandose primero el que predomina sobre el otro.
El tipo I es polipoideo, generalmente, suele medir más de 2 cms, y hasta el doble del grosor de la mucosa, superficie irregular, nodular, a veces erosionada. El IIa es elevado, de superficie plana, forma de meseta, cuya altura no sobrepasa el grosor normal de la mucosa, bien delimitado de la mucosa sana. El IIb está al mismo nivel de la mucosa por lo que es difícil de reconocer ocasionalmente con un cambio de coloración. El IIc es deprimido, bien delimitado de la mucosa sana, irregular (forma geográfica), superficie granular con focos hemorrágicos y fibrina. Si es muy extenso pueden encontrarse islotes de mucosa sana en zona tumoral. El III es el localilzado en márgenes de una úlcera péptica activa o cicatrizada. No hay tumor en el fondo de la úlcera. La forma más frecuente es el mixto IIc+III.
b) Clasificación Ca. Avanzado (Bormann) e intermedio.
I = polipoídeo
II = ulcerado, con límites netos
III = ulcerado infiltrante, sin límites netos
IV = infiltrante difuso, o linitis plástica
V = no clasificable
Los tipos más frecuentes en el cáncer avanzado corresponden a los tipos III y IV.
Histología
En el cáncer gástrico encontramos una gran variedad de tipos histológicos. Adenocarcinoma Tubular (61%)
Mucinoso (5,9%) Mucocelular (5,9%) - Adenoacantoma - Ca. Escamoso - Carcinoma indiferenciado - Carcinoma no clasificable - Carcinoide - Linfoma - Otros: Leiomiosarcoma Fibrosarcoma Melanoma
El adenoCa. se clasifica de acuerdo con Lauren y cols. en dos tipos: Intestinal (por su semejanza al epitelio intestinal) y difuso. En la clasificación de Nakamura, el cáncer gástrico de tipo intestinal se denomina diferenciado, reservando el nombre de indiferenciado al difuso.
Tipo intestinal Tipo difuso
Prevalencia Edad media 65 55 Sexo (V:M) 2:1 1:1 Localización (más frecuente) Antro Cuerpo
Grupo sanguíneo Distribución normal Más frecuente en A
Lesiones preneoplásicas Asociadas No asociadas
Factores ambientales Probablemente relacionados Escasa relación
Histogénesis Originado en la mucosa de
metaplasia intestinal
Originado en la mucosa propia del estómago
Tipo histológico Adenocarcinoma,
papilotubular,
adenocarcinoma tubular
Adenocarcinoma,
mucocelular (en anillo de sello), adenocarcinoma anaplásico
Apariencia histológica
Etapa temprana Protruido o excavado (I,IIa,
IIa/IIe/III)
Excavado (IIe, IIc+III,III)
Etapa avanzada Bormann I, II, III IV, III
Crecimiento Expansivo Difuso e invasivo
Metástasis Vía vascular Via linfática y diseminación
peritoneal
Ascitis Ligera Severa
Pronóstico a igual TNM peor Mejor
El cáncer gástrico tipo intestinal adopta una estructura glandular, y las células tumorales son semejantes a las células intestinales, con mayor o menor grado de secreción de mucina y ribete en cepillo. La neoplasia se encuentra más o menos bien delimitada. Presenta reacción linfocitaria en el estroma, y es frecuente encontrar metaplasia intestinal en la mucosa gástrica vecina a ella. El cáncer gástrico difuso por su parte corresponde a tumores con pérdida completa de la estructura glancular y que está constituido por células más bien pequeñas, redondeadas, con poca cohesión entre sí, que infiltran en forma difusa la pared gástrica. Muchas de esta células contienen mucina y pueden presentar la forma típica en anillo de sello. El Tu. en este caso, está mal delimitado y la reacción linfocitaria es escasa o nula.
Etapificación Clasificación TNM del cáncer gástrico
T (tumor primario) Tx = no se puede estimar
To = no hay evidencia de tumor primario
Tm = tumor limitado a la mucosa que no infiltra la lámina propia
T1 = tumor limitado a la mucosa o la submucosa independientemente de su extensión.
T2 = tumor que infiltra la mucosa, la submucosa y la muscular propia, extendiéndose hasta la serosa pero sin penetrar en ella.
T3 = tumor que penetra en la serosa sin invadir las estructuras adyacentes.
T4a = tumor que penetra a tráves de la serosa y afecta los tejidos inmediatamente adyacentes, como grasa perigástrica, ligamentos regionales, epiplón menor, colon transverso, epiplón mayor, bazo, esófago o duodeno (en estos últimos, afección intraluminal).
T4b = tumor que penetra a tráves de la serosa y afecta hígado, diafragma, páncreas, pared adbominal, glándulas suprarrenales, riñones, retroperitoneo, intestino delgado, o bien duodeno o esófago por la serosa.
N (afección ganglionar) Nx = no se puede evaluar
N0 = no se detectan metástasis linfáticas
N1 = afección de los ganglios perigástricos entre 1 y 6. N2 = afección de ganglios linfáticos entre 7 a 15 línfomas.
N3 = afectación de más de 15 linfonodos. Corresponden a Metástasis. M (metástasis a distancia)
Mx = no se pueden valorar
M0 = no hay metástasis a distancia detectables M1 = Existen metástasis a distancia.
3. Clasificación Anatomoquirúrgica Est 0 Tis N0 M0 Est Ia T1 N0 M0 Est Ib T1 N1 M0 T2 N0 M0 Est II T1 N2 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 Est IIIa T2 N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 Est IIIb T3 N2 M0 T4 N1 M0 Est IV T4 N2 M0 Cualquier T Cualquier N M1 Metodos de Estudios
Rx. EED con doble contraste: la exploración radiológica describe los caracteres de la lesión,
su forma, tamaño, grado de infiltración, elasticidad circundante, características de los pliegues próximos, y de las áreas gástricas. También la ubicación anatómica y distensibilidad disminuída del estómago. Para lesiones entre 5 y 10 mm de diámetro, los falsos negativos pueden llegar a 25%, pero tiene, sin embargo en buenas manos una exactitud de 80 a 90%. Diferenciar entre un turmor benigno de una ulcera maligna puede ser imposible. Este examen es utilizado para evaluar algunas características de la lesión en el estudio preoperatorio.
Endoscopía digestiva alta: es el mejor método para detectar y confirmar el cáncer. Permite la
visión directa de lesiones de la mucosa gástrica. Tiene una exactitud de un 71 a 98% dependiendo de la experiencia del operador. El número de falsos positivos ocurren en un 2 a 5%. Los falsos negativos en 1 a 28%. La exactitud aumenta con el número de biopsias, por lo que se recomienda múltiples tomas (más de 4).
TACs: puede delinear la extensión del tumor primario, metástasis nodales y a distancia,
invasión directa de estructuras adyacentes, como diafragma, páncreas, cólon transverso, etc. Sin embargo, se reconocen limitaciones en cuanto a desestimar lesiones hepáticas, peritoneales, o nodales, o bien, menos frecuentes. Sobreestimar la real extensión al comparar los resultados con laparotomía exploradora.
Ultrasonografía endoscópica: puede determinar más exactamente la profundidad de la infiltración tumoral y metastasis nodales que la TACs. Este examen la complementaría ya que por su limitada penetración no puede detectar metastasis a distancia.
Marcadores tumorales: no han demostrado utilidad en el diagnóstico precoz.
Laparoscopía exploradora: es una gran herramienta que permite la observación directa del
abdomen, realizar lavado peritoneal, las cuales tienen importancia en la etapificación. IV Clínica del Cáncer Gástrico
El cáncer gástrico se acompaña de síntomas y signos variados e inespecíficos. Esto hace que el diagnóstico se haga en etapas avanzadas.
El cáncer gástrico en Chile se ve con mayor frecuencia en el sexo masculino que en el femenino, en una relación desde 1,4:1 a 2:1. La mayor incidencia se da entre los 57 y 60 años en el hombre siendo un poco más temprana en la mujer.
La edad promedio de los fallecidos es de 62 años Síntomas más frecuentes Baja de peso 92% Dolor abdominal 74% Anorexia 60% Vómitos 46% Plenitud epigástrica 35%
Hemorragia dig. Macroscop. 20%
Disfagia 20%
Asintomático 2%
El dolor es en hemiabdomen superior, carácter sordo, a veces se presenta como un síndrome ulceroso. Los vómitos son café oscuro (por sangramiento crónico del tumor), puede existir sd. de retención. Anorexia descrito como un asco a la carne, plenitud postprandial, astenia, adinamia. La disfagia representa invasión esofágica.
Signos más frecuentes Enflaquecimiento 84% Palidez 59% Tumor epigástrico 30% Hepatomegalia 11% Ascitis 9% Linfonodo de Troissier 6%
Un tumor que se extiende al peritoneo puede dar un nodo periumbilical (nodo de Sister Mary Joseph), el nodo de Troissier-Virchow es el supraclavicular. Puede existir un ovario aumentado de tamaño (tumor de Kruckenberg). Otro signo importante es el Blumer, que es el empastamiento peritoneal al tacto rectal.
El laboratorio: anemia (42%), hipoproteinemia (26%), función hepática anormal (26%) y test de guayaco +(40%)
El cáncer gástrico puede presentarse como un Síndrome. paraneoplásico. Tratamiento
No hay duda de qu el único tratamiento efectivo en la actualidad es la resección quirúrgica del cáncer, ya que las terapias coadyuvantes (quimio y radioterapia) no han arrojado los resultados que se esperaban de ellas.
En la actualidad los resultados son sinduda muy superiores a los publicados antes principalmente por factores tales como:
Preparación nutricional
Uso de drenajes (4)
Reposo esofagoyeyunal prolongado (10 días)
Apoyo respiratorio
Nutrición parenteral y enteral
Lo más importante ha sido la mejoría de las condiciones técnicas en que se efectúa la cirugía radical y el apoyo postoperatorio intensivo a que se han sometido estos pacientes.
Bases conceptuales
Resección completa del tumor con márgenes libres
Disección ganglionar completa de las tres barreras ganglionares definidas por la JRSGC
Cirugia en el Cáncer Incipiente:
a) Tercio superior - Gastrectomía total
- Disección ganglionar N1 y N2 - L0 3 cms
- Biopsia rápida intraoperatoria - Reconstrucción en Y-de-Roux b) Tercio medio o inferior
- Gastrectomía subtotal
- Disección ganglionar N1 y N2 - Reconstrucción en Y-de-Roux Cirugía en el Cáncer Avanzado:
a) Tercio medio y superior: - Gastrectomía total
- Esplenectomía (eventual) - Omentectomía mayor y menor - Disección ganglionar N1,N2 y N3 - Reconstrucción en Y-de-Roux
- L0 5-6 cms, borde libre mayor a 10 mm
b) Tercio inferior: - Gastrectomía subtotal
- Omentectomía mayor y menor - Disección ganglionar N1,N2 y N3
- Y-de-Roux
Los ganglios N1 son aquellos localizados en el tejido perigástrico a lo largo de las curvaturas mayor y menor; los N2 se encuentran a lo largo de los vasos nutricios derivados del tronco celíaco. Los N3 estan localizados en el ligamento hapetoduodenal, zona retropancreática, plexo celíaco y alrededor de la arteria mesentérica superior.
Los N4 se encuentran en la región para-aórtica.
Toda cirugía comenzará idealmente con una laparoscopía para descartar metástasis hepáticas o peritoneales no diagnósticadas. Si se certifica etapa IV, considerar factibilidad de cirugía paliativa en caso de retención gástrica, hemorragia digestiva o metástasis hepática única o unilaterales.
Criterios intraoperatorios de inoperabilidad son metástasis peritoneales múltiples y metástasis hepáticas múltiples.
Radioterapia en Cáncer Gástrico
Existen estudios actualmente que pretenden establecer la utilidad de la radioterpia en pacientes con cáncer gástrico resecado.
La radioterapia adyubante en combinación con la quimioterapia ha demostrado una mejoría en la sobrevida (5 FU en bolos de 15 mg/kg + 37,5 Gy en 24 fracciones). La terapia en este caso debe ser iniciada entre 3,5 y 6 semanas después de la cirugía.
Quimioterapia en Cáncer Gástrico
En relación al cáncer gástrico avanzado, hay estudios que muestran el beneficio en la sobrevida de pacientes tratados con quimioterapia (5 FU + epidoxorrubina + metotrexato y 5 FU + doxorrubicina + metotrexato).
La sobrevida promedio siguiendo estos esquemas en cánceres considerados irresecables va entre 6 y 10 meses.
VII Pronóstico del Cáncer Gástrico
El estadio del cáncer gástrico sigue siendo lo más determinante en el pronóstico enfocado a la profundidad de invasión en la pared del estómago, la presencia de metástasis en linfonodos o de órganos a la distancia.
El tipo intestinal tiene una sobrevida a 5 años mayor que el tipo difuso (26 vs 16%). La sobrevida disminuída de pacientes con tumores proximales reflejan su mayor agresividad.
Sobrevida a 5 años en Chile: Global es de un 15%
Estadío USA Japón-Chile
I 50% 90.7%
II 29% 71,7%
III 13% 44,3%
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA