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Las neoplasias mieloproliferativas Filadelfia negativo (NMP) son consideradas estados trombofílicos adquiridos, en los que la patogénesis de la trombosis resulta de una compleja interrelación de factores clínicos y factores relacionados con la enfermedad. En estos pacientes la trombosis puede manifestarse desde alteraciones microcirculatorias leves a trombosis arteriales y venosas graves.

En NMP la trombosis es una causa importante de morbilidad y mortalidad. Los eventos trombóticos son más frecuentes en policitemia vera (PV) que en trombocitemia esencial (TE) y mielofibrosis primaria (MFP). En MFP la frecuencia de eventos trombóticos ha sido menos estudiada, pero actualmente se considera similar a la observada en TE.

En MFP la mayoría de los estudios que han calculado incidencia de trombosis y sus factores de riesgo tienen limitaciones por tratarse de series sencillas, con pocos pacientes y con diseño retrospectivo.

La incidencia de trombosis en MFP calculada en el estudio con mayor número de pacientes (707 pacientes, Barbui y cols.) fue de 1.75 por 100 pacientes-año. La trombosis arterial fue más frecuente que la venosa con una incidencia de 1.7 y 0.6 por 100 pacientes-año, respectivamente.

Por tanto, parece que la incidencia de trombosis en MFP es superior a lo que tradicionalmente se creía, y su perfil de riesgo cardiovascular sería comparable al de la TE. Probablemente el riesgo trombótico en MFP podría haber estado infravalorado por su curso clínico progresivo y mayor riesgo de complicaciones, que han llevado a unas expectativas de vida inferiores a las de la PV y TE.

En la MFP, el ictus es la trombosis arterial con mayor incidencia, frente al infarto de miocardio y la trombosis arterial periférica.

La trombosis venosa ocurre con una incidencia superior a la de la población general y abarca desde la enfermedad tromboembólica venosa (TVP y TEP) a la trombosis en la circulación esplácnica, como es la trombosis de venas cava inferior y/o suprahepáticas (Síndrome de Budd- Chiari), vena porta o vena esplénica.

En ese mismo estudio (Barbui y cols.) se encontraron como factores de riesgo trombótico la edad >60 años (al igual que se ha demostrado en TE y

PV) y el estado mutacional de JAK2 V617F, mientras que la cifra de leucocitos (>15.000/mm3) tuvo una significación estadística intermedia. El estado mutacional de JAK-2 V617F se ha asociado en diferentes estudios de manera variable con el riesgo de trombosis. Parece que el estado mutacional de JAK2V617F como factor de riesgo trombótico adquiere más valor en presencia de leucocitosis, de manera que una cifra de leucocitos >15.000/mm3 junto con la presencia de la mutación implicaría un riesgo aumentado de trombosis arterial y venosa en MFP.

La presencia de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, tabaquismo, hipercolesterolemia y diabetes) y la historia previa de trombosis actualmente tienen un papel incierto en la trombosis en MFP, ya que no han demostrado que impliquen un mayor riesgo en todos los estudios donde se han analizado.

Tampoco han demostrado tener valor pronóstico la cifra de plaquetas (lo cual no es sorprendente dado que la ausencia de correlación entre este dato y trombosis ha sido confirmada en varios estudios, tanto en TE como en PV), la esplenomegalia, la esplenectomía previa ni el uso de tratamiento citorreductor.

En relación a lo comentado, se pueden extraer unas ideas básicas y recomendaciones:

- La evidencia en la que apoyarse para el manejo anticoagulante y antitrombótico en pacientes con MFP es débil.

- Los pacientes con NMP ven incrementado considerablemente el riesgo de recurrencia trombótica después de un primer evento. - La trombosis de localización atípica, la TVP y el TEP se deben tratar

con el protocolo habitual de anticoagulación.

- Después de un evento trombótico la duración óptima de anticoagulación no está completamente establecida. Actualmente se aconseja que el riesgo retrombótico sea sopesado frente al riesgo hemorrágico, que también puede estar aumentado en estos pacientes, por coexistencia de trombopenia o patología del área esplácnica (varices gástricas, varices esofágicas por hipertensión portal, etc) - En general, las trombosis en territorio esplácnico suelen tener

indicación de anticoagulación oral indefinida con INR entre 2 y 3. En el resto de eventos trombóticos deben considerarse otros factores de riesgo adicionales para decidir la duración del tratamiento anticoagulante.

- La mayor parte de eventos trombóticos venosos acontecen en presencia de otros factores de riesgo extrínsecos como la cirugía, reposo u hospitalización, por lo que debe tenerse precaución en estas

circunstancias y emplear profilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM).

- En PV, la administración de aspirina a dosis de 100 mg/día ha demostrado reducir el riesgo de trombosis sin aumentar el de sangrado. La evidencia para el uso de AAS en TE proviene en gran medida de la extrapolación de los datos conseguidos en PV. No hay datos respecto a MFP, por tanto, a pesar de que la incidencia de trombosis está aumentada, el uso de AAS no está claramente recomendado como profilaxis primaria en MFP.

- No hay datos con el uso de antiagregantes diferentes a AAS ni con los nuevos anticoagulantes orales.

- La contribución de los factores de riesgo cardiovascular no está firmemente establecida. No obstante, al igual que en la población general, deberían intentar corregirse estos factores de riesgo modificables.

- Actualmente las guías no recomiendan el despistaje sistemático de estados de trombofilia.

- Debido al riesgo trombótico en MFP debe tenerse precaución a la hora de emplear inmunomoduladores, como la talidomida o pomalidomida, que se asocian a complicaciones vasculares.

Bibliografía.-

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