Interior Face
BASF CONSTRUCTION CHEMICAL LLC – SONOLASTIC NP2 *Bearing the UL Classification Mark
B. Fill, Void or Cavity Material* Min 1/2 in (13 mm) thickness of fill material applied within the joint, flush with each surface of wall.
MARCADOR
SUBROGADO
DE
ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
La valoración del riesgo cardiovascular de cada individuo se ha convertido en uno de los objetivos primordiales de la medicina actual. Los algoritmos utilizados hasta el momento para este propósito derivan de los principales estudios epidemiológicos prospectivos realizados hasta el momento con este objetivo: Framingham Heart Study146, en población de EEUU y PROCAM, en
población alemana147.
A pesar del avance conseguido en la prevención de ECV en las últimas décadas, existe una alta proporción de sujetos que debutan con un evento isquémico vascular no clasificados como de alto riesgo por los algoritmos
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disponibles actualmente. De hecho, se estima que hasta un 50% de los eventos isquémicos cardiovasculares ocurren en sujetos con valores de CT considerados normales y hasta un 50% en sujetos sin FRCV conocidos.148, 149 Con las nuevas
técnicas de imagen no invasivas implementadas en los últimos años, además de los algoritmos diagnósticos de ECV disponibles hasta el momento, se ha intentado mejorar la detección de aquellos individuos más susceptibles de presentar un evento cardiovascular.
Las características de las técnicas de imagen como marcadores subrogados de aterosclerosis se resumen en su capacidad de detectar enfermedad antes de que se produzcan eventos clínicos, valorar el ritmo de progresión de la enfermedad y monitorizar el efecto de las terapias dirigidas a ralentizar o disminuir la evolución de la enfermedad.
1.8.1 MARCADOR SUBROGADO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR El marcador subrogado de un proceso fisiopatológico debe cumplir una serie de condiciones. En primer lugar, ser marcador de un proceso biológico que posea al menos una característica medible por procedimientos objetivos. En segundo lugar, la modificación de dicho marcador debe estar en relación con la expresión clínica de dicha enfermedad de modo que refleje cómo la prevalencia de eventos clínicos y la supervivencia. En tercer lugar, debe ser capaz de predecir el beneficio clínico (o la falta de beneficio) al compararse con estudios epidemiológicos, terapéuticos, fisiopatológicos o por otras evidencias clínicas. Se espera que los cambios en el marcador sustituto secundarios al tratamiento reflejen cambios en los marcadores clínicos establecidos como objetivos del estudio151-153.
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Tabla 1.2. Comparación entre nuevos métodos de diagnóstico de aterosclerosis.
Modificado de Tardif et al. Vascular biomarkers and surrogates in cardiovascular disease. Circulation 2006; 113:2396-42
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En la tabla 1.2 se resumen las características de las principales técnicas de imagen implementadas en los últimos años con la intención de mejorar el estudio de la enfermedad aterosclerótica y la estratificación del riesgo de cada individuo. De todas ellas la ecografía de arteria carótida, la función endotelial, el indice tobillo-brazo y el “calcium score” de arterias coronarias son las que presentan una mejor aplicación práctica en el screening y estratificación de riesgo cardiovascular de grandes grupos poblacionales153
1.8.2 TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA CON HAZ DE ELECTRONES La tomografía computarizada de arterias coronarias (MSCT) permite detectar lesiones ateroscleróticas calcificadas en arterias coronarias. Se ha demostrado la correlación entre el número de calcificaciones y la extensión de la aterosclerosis coronaria medida mediante angiografía coronaria154. La
cuantificación de calcio coronario mayor de 0 se correlaciona con la incidencia de nuevos eventos coronarios sin embargo, no se ha observado variación del calcium score tras doce meses de tratamiento hipolipemiante a pesar de haberse detectado diferencias en el número de eventos clínicos155. Su gran utilidad
radica en el valor predictivo negativo observado cuando el Calcium Score es igual a cero. Esta técnica ha permitido demostrar diferencias en la extensión de la calcificación de arterias coronarias con la edad y sexo154.
Una versión mejorada de esta técnica ha permitido obtener imágenes completas del trayecto de todo el árbol coronario con diámetro superior a 2 mm siendo capaz de detectar no sólo calcificaciones sino estenosis de la arteria producidas por placas hipodensas156 Su validez para detectar lesiones con
significación clínica en sujetos con dolor torácico es controvertida. En un estudio prospectivo a gran escala llevado a cabo recientemente se obtuvo un menor valor predictivo negativo con esta técnica respecto a la angiografía
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convencional por lo que no parece estar aconsejado su uso excepto en aquellos sujetos con probabilidad baja de desarrollar ECV156. La resonancia magnética
nuclear permite la caracterización en la composición de la placa aterosclerótica, diferenciando con gran precisión su composición, sin embargo el pequeño tamaño de las arterias coronarias, el contínuo movimiento del corazón y el alto coste de esta técnica la hacen poco aplicable por el momento en la caracterización de las lesiones ateroscleróticas de arterias coronarias157.
1.8.3. FUNCIÓN ENDOTELIAL: VASODILATACIÓN DE ARTERIA BRAQUIAL DEPENDIENTE DEL FLUJO
La variación del diámetro arterial tras hiperemia secundaria a vasoconstricción arterial permite valorar la función de las células endoteliales en la homeostasis del flujo arterial. La hiperemia reactiva a un estímulo mecánico vasoconstrictor induce un aumento del flujo sanguíneo y de la presión en la pared vascular que estimula la liberación de ON. La estrecha relación que existe entre la alteración en la dilatación de la arteria braquial y de arteria coronaria secundaria a estímulos vasomotores indica la naturaleza universal de la aterosclerosis. Estos hallazgos sugieren la posible utilidad de esta técnica para evaluar el efecto nocivo de determinados factores de riesgo en el comienzo de la aterosclerosis así como los posibles efectos beneficiosos del tratamiento con estatinas para prevenir la progresión de esta enfermedad158, 159.
La disfunción endotelial también está relacionada con la incidencia y prevalencia de ECV160, 161. En un estudios prospectivo, con un seguimiento
medio de 28 meses, se ha comprobado como una alteración grave de la función endotelial está asociada con el aumendo de eventos cardiovasculares mientras que el tratamiento con estatinas mejoró la función endotelial tanto en sujetos con enfermedad coronaria162 como aquellos sin ECV previa163. En estudios más
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prolongados la disfunción endotelial se relacionó con la progresión de aterosclerosis y la incidencia de ECV tras un seguimiento de 7,7 años, siendo significativa incluso después de ajustar los resultados por los principales FRCV160 A su vez, el tratamiento con estatinas mejora la dilatación arterial
dependiente del endotelio observándose respuesta favorable en un corto periodo de tiempo en zonas con alteración de la perfusión mientras que las variaciones en el flujo arterial en segmentos de arteria no dañados fue mínimo163. Estos mismos resultados no son tan concluyentes en sujetos con
elevaciones moderadas de cLDL en los que a pesar del tratamiento hipolipemiante no se observó ninguna mejoría en la función endotelial.
Su uso como predictor de ECV se ciñe a estadios muy iniciales de la enfermedad157. Las principales limitaciones de esta técnica es la variación de la
respuesta en presencia de una amplia gama de estímulos como el café, tabaco o según las condiciones ambientales o del individuo.