Weak disposability frontier production function estimation

Els principals paràmetres anatomopatològics que defineixen el carcinoma endometrial permeten la seva classificació en dos gran grups: segons la dependència hormonal a estrògens i segons la histologia en funció del tipus cel·lular (F.I.G.O., Organització Mundial de la Salut (O.M.S.)).

2.4.1.2. Classificació del carcinoma endometrial segons la dependència hormonal

L’any 1983 Bokhman proposà la diferenciació del carcinoma endometrial en dos tipus etiopatogènics segons les diferències que es troben en la seva epidemiologia, presentació i comportament [3,91,16] (Taula 2):

a) carcinoma endometrial endometrioide (EEC) o de tipus I: és un tipus d’adenocarcinoma endometrial amb una incidència pròxima al 80%. Generalment ben diferenciat, s’origina en dones perimenopàusiques i amb tendència a ser de baix grau. Aquest tipus de carcinoma és hormonodependent i normalment va precedit d’una hiperplàsia simple i complexa, tot fent que els factors relacionats amb la hiperplàsia esdevinguin rellevants per a l’epidemiologia del carcinoma endometrial. Es caracteritzen per un pronòstic favorable. Inclou els subtipus histològic endometrioide i mucinós.

b) carcinoma endometrial no-endometrioide o de tipus II: està pitjor diferenciat, es produeix en dones d’edat avançada, generalment és més agressiu (alt grau), presenta receptors esteroidals negatius i agrupa la resta de tipus histològics (el carcinoma papil·lar serós, el de cèl·lules clares i l’adenoescamós en són els tipus principals) [92]. El carcinoma no- endometrioide és menys freqüent, no és hormonodepenent ni està precedit per lesions preneoplàsiques precursores, presenta major propensió a la disseminació primerenca i mal pronòstic [93].

Taula 2: Tipus càncer endometrial [3]

Tipus I Tipus II

Edat Pre- i perimenopàusiques Postmenopàusiques

Estrògens Presents Absents

Hiperplàsia Present Absent

Grau Baix Alt

Invasió miometrial Mínima Profunda

Tipus histològic Endometrioide No-endometrioide Comportament Estable Progressiu

Per això, basant-se en les característiques clínico-patològiques i moleculars es parla d’un model genètic dualístic que explicaria els diferents tipus de carcinomes endometrials [94].

2.4.1.2. Classificació del carcinoma endometrial segons el tipus histològic

La classificació histopatològica del carcinoma endometrial proposada per l’International Society of Gynecological Pathology (I.S.G.Y.P.), amb l’aprovació de l’O.M.S., es basa en la diferenciació dels tipus histològics en funció del tipus cel·lular present a l’àrea tumoral (Taula 3) [4].

CLASSIFICACIÓ HISTOPATOLÒGICA DEL CARCINOMA ENDOMETRIAL Carcinoma endometrioide

Carcinoma serós

Carcinoma de cèl·lules clares Carcinoma mucinós

Carcinoma escamós Carcinoma transicional Carcinoma indiferenciat Carcinoma de tipus mixt

Taula 3. Classificació histològica del carcinoma en funció del tipus cel·lular [4]

1. Carcinoma endometrioide: És la forma més comú de càncer endometrial, representant

prop del 80-85% de tots els casos [92]. Aquest tipus histològic ha estat el punt de partida d’aquesta tesi, és per això que serà explicat amb més detall més endavant.

2. Carcinoma serós: Aquesta neoplàsia mostra una gran diversitat en les seves

característiques arquitecturals i citològiques. Encara que típicament predomina un patró papil·lar, també es poden veure patrons glandulars i sòlids. Va ser caracteritzat com a tumor

endometrial als anys 80 [95,96] ja que fins aleshores era reconegut com a tumor ovàric. El carcinoma serós és el següent en incidència malgrat que en la literatura el percentatge oscil·la entre el 3 i el 10% a causa de la dificultat per distingir aquest carcinoma de les altres variants papil·lars de carcinoma endometrial. Malgrat tenir una incidència més baixa que l’endometrioide, aquest tipus de carcinoma és responsable d’un 25% de totes les morts per carcinoma endometrial. La lesió que precedeix a aquest tipus histològic és el carcinoma endometrial serós intraepitelial, també anomenat carcinoma endometrial in situ o carcinoma serós de superfície [97,98,99,100]. Aquesta lesió es caracteritza per la substitució no invasiva de la superfície endometrial benigna (habitualment atròfica) i de l’epiteli glandular per cèl·lules altament malignes que s’assemblen a les cèl·lules del carcinoma serós invasiu [97,101,98,99,102,100].

Aquest tipus de tumor té tendència a desenvolupar invasió miometrial profunda i estendre’s fins a ganglis limfàtics, i habitualment les pacients són diagnosticades quan ja hi ha hagut la disseminació extrauterina. De totes maneres, encara que no hi hagi invasió profunda, el resultat final no és esperançador.

3. Carcinoma de cèl·lules clares: la prevalença del carcinoma de cèl·lula clara varia entre el

1-5% en la majoria de les sèries. Conjuntament amb el carcinoma serós encapçalen el grup de carcinomes independents d’estrògens o de tipus II. Freqüentment envaeix el miometri en profunditat. El carcinoma de cèl·lula clara pot trobar-se amb patrons diferents: sòlid, papil·lar, tubular, quístic o una combinació d’aquests [103]. El carcinoma de cèl·lules clares no presenta un gruix distintiu i es caracteritza a nivell microscòpic per patrons de cèl·lules amb un citoplasma clar destacat, patrons papil·lars i patrons sòlids [6]. De la mateixa manera que el carcinoma serós, les pacients amb adenocarcinoma de cèl·lula clara són diagnosticades en estadis avançats, és per això que el pronòstic és desfavorable [104,105,106,107]. De totes maneres, quan el carcinoma de cèl·lula clara està limitat al cos uterí presenta millor pronòstic que el carcinoma serós en el mateix estadi.

4. Carcinoma mucinós: és un tipus de carcinoma endometrial poc freqüent i amb aparença

similar al carcinoma mucinós d’endocèrvix. Encara que està present com component focal fins en un 42% dels carcinomes endometrioides, representa la població cel·lular dominant en només un 1-9% dels casos [108,109]. Es caracteritza per presentar cèl·lules columnars amb un citoplasma ric en mucina d’un to pàl·lid [6]. A igualtat d’estadi, grau de diferenciació i profunditat d’invasió miometrial, els tumors mucinosos i els carcinomes endometrioides es comporten de forma similar. Tendeixen a ésser de baix grau i mínimament invasius, pel que com a grup tenen un excel·lent pronòstic [90].

5. Carcinoma escamós: presenta una incidència del 0,25-0,5% dels carcinomes endometrials.

Aquest tipus de tumors acostumen a estar ben diferenciats i associats a una abundant producció de queratina [110]. El tumor macroscòpicament presenta una aparença blanca uniforme, normalment es troba associat amb una abundant producció de queratina [6]. El

pronòstic de la majoria de carcinomes escamosos és bastant pobre, tot i que existeix alguna variant amb millor pronòstic.

6. Carcinoma transicional: és un tipus histològic minoritari, se n’han descrit molt pocs casos.

Un tumor primari i pur de carcinoma transicional és molt estrany, ja que normalment el carcinoma transicional està associat a un carcinoma d’un altre tipus cel·lular, tot desplaçant aquest tipus de carcinoma a la categoria dels mixts [111]. Aquest tipus de carcinoma presenta focus papil·lars formats per cèl·lules amb morfologia transicional, les quals presenten un destacable nucli longitudinal [6].

7. Carcinoma indiferenciat: són aquells tipus de tumors que els manca diferenciació i no

poden incloure’s en cap dels tipus anteriors. La proporció d’aquest tipus de carcinoma és de l’1,5% dels carcinomes endometrials [112]. Les cèl·lules tumorals presenten un citoplasma apreciable i un nucli gran amb un nuclèol prominent [6]. Globalment, la supervivència del carcinoma indiferenciat a 5 i 10 anys és del 50%, similar a la dels carcinomes endometrioides grau 3 [90].

8. Carcinoma de tipus mixt: és un tipus de tumor que està compost d’una mescla de

carcinoma tipus I (carcinoma endometrioide, incloent les diferents variants, o carcinoma mucinós) i de carcinoma tipus II (serós o de cèl·lula clara), on el tipus minoritari ha de comprendre almenys un 10% del volum total del tumor. Normalment es classifica segons el component majoritari però cal citar el minoritari a l’informe patològic per la possible significació pronòstica (I.S.G.Y.P.) [6,113].