Weakly Movebound Homogeneous Regions

y, en caso de ser grave y progresiva, iniciar tratamiento con bicarbonato oral, tal y como se hace en los pacientes

7.3.3.1. Objetivo terapéutico para el colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad

Se aconseja la reducción del c-LDL como objetivo primario. La ERC es un equivalente de RCV similar a la cardiopatía isquémica y el objetivo que se ha de conseguir en pacien- tes con FG < 60 ml/min/1,73 m2 _{para c-LDL es < 70 mg/dl} (< 1,8 mmol/l) o una reducción del 50 % si el objetivo previo no es alcanzable179_{. El fármaco de elección son las estatinas,} solas o asociadas a ezetimiba.

No obstante, recientemente las guías KDIGO para el trata- miento de la dislipemia en la ERC recomiendan el tratamiento con estatinas a todos los adultos > 50 años, independientemen- te de los niveles de c-LDL. Basado en el estudio SHARP y en análisis post hoc de ensayos clínicos con estatinas frente a placebo estudiando los pacientes con ERC, establecen una estrategia de «tratar el RCV» sin considerar objetivos de c-LDL. De la misma forma, no recomiendan iniciar tratamiento con estatinas en pacientes con ERC en estadio 5 en diálisis185_. Ante la ausencia de guías específicas para el tratamiento de la dislipemia, siempre se ha aconsejado seguir las guías para pacientes con ERC no infectados por el VIH, por lo que las recomendaciones estarán basadas en las guías de la Sociedad Europea de Arterioesclerosis y la Sociedad Europea de Car- diología179_{, ya que las muy recientemente publicadas guías} KDIGO pueden ser motivo de controversia y es conveniente esperar para conocer su impacto en las sociedades científicas y en las recomendaciones para pacientes con ERC.

7.3.3.2. Objetivo terapéutico en hipertrigliceridemia

En adultos con ERC en cualquier estadio que presenten hipertrigli- ceridemia, una vez descartadas causas secundarias, se recomiendan cambios en el estilo de vida (dieta, actividad física y abstinencia en la ingesta de alcohol). Se aconseja tratamiento farmacológico de la hipertrigliceridemia con fibratos si la concentración de triglicéri- dos es > 500 mg/dl (> 5,6 mmol/l) con el fin de prevenir la apari- ción de pancreatitis179_{. Aunque en la población general es deseable} un nivel de triglicéridos ≤ 150 mg/dl (< 1,7 mmol/l), se aconseja iniciar tratamiento farmacológico para disminuir los triglicéridos en pacientes de alto riesgo con cifras de triglicéridos > 200 mg/dl (> 2,26 mmol/l) cuando la modificación del estilo de vida no haya sido eficaz. No obstante, no existe evidencia de que el tratamiento con fibratos se asocie a mejoría en el RCV en pacientes con ERC, y en cambio sí se relaciona con una mayor frecuencia de efectos adversos, especialmente si se asocian a estatinas. Por ello, no se recomienda el tratamiento con fibratos en pacientes con ERC, a no ser que la cifra sea superior a 800-1000 mg/dl179,185_.

7.3.4. Fármacos hipolipemiantes y enfermedad renal crónica

• Estatinas: se consideran de elección los fármacos de eliminación fundamentalmente hepática (atorvastatina y pitavastatina). Las estatinas metabolizadas vía CYP3A4 tratados con simvastatina-ezetimiba frente a placebo. Esta re-

ducción no se observó en los pacientes en diálisis183_.

7.3.3. Objetivos terapéuticos

La National Kidney Foundation Kidney/Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) publicó en 2003 unas guías de consenso para manejar la dislipemia en pacientes con in- suficiencia renal, recientemente revisadas184_{. Este grupo de} trabajo concluye que en los pacientes con ERC deben adop- tarse las intervenciones recomendadas por el comité de ex- pertos del National Cholesterol Education Program (NCEP ATP-III), ya que se espera que reduzcan el riesgo de ECV de origen arterioesclerótico de forma similar que en la po- blación general. El riesgo de eventos cardiovasculares a 10 años en pacientes con ERC es al menos de un 20 %, por lo que se recomienda aplicar los objetivos del NCEP ATP-III más exigentes en cuanto a la reducción de lípidos. Las últi- mas guías de la Sociedad Europea de Arterioesclerosis y la Sociedad Europea de Cardiología consideran a los pacien- tes con infección por VIH como pacientes con alto RCV, y teóricamente la concentración de c-LDL que se habría de conseguir sería 100 mg/dl (2,5 mmol/l). No obstante, las mismas guías consideran que la presencia de ERC con FG < 60 ml/min/1,73 m2 _{clasifica al sujeto como de muy alto} RCV, sin requerir aplicar escalas de riesgo, y aconseja obje- tivos terapéuticos todavía más agresivos179_.

Tabla 12. Causas de dislipemia secundaria

Comorbilidades

- Síndrome nefrótico

- Hipotiroidismo

- Diabetes mellitus

- Ingesta excesiva de alcohol

- Enfermedad hepática

Fármacos

- Ácido 13-cis retinoico - Anticonvulsivantes - Antirretroviralesa - Diuréticos - Betabloqueantes - Andrógenos - Anticonceptivos orales - Corticoides - Ciclosporina - Sirolimus

a _{Sobre todo con pautas basadas en inhibidores de la proteasa}

• Ácido nicotínico: el ácido nicotínico no se ha estudiado en pacientes con ERC, por lo que no es aconsejable su uso, dada la elevada prevalencia de efectos secundarios (enrojecimien- to e hiperglucemia). Por otra parte, la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios ha informado de manera reciente sobre una mayor frecuencia en algunos tipos de reac- ciones adversas graves del ácido nicotínico188_{, por lo que no se} recomienda tampoco en pacientes con infección por el VIH.

n Recomendaciones de la sección 7.3: