8.1 Future directions
8.1.2 What causes disorder specificity?
Tipos de distocia.
Prolongaciones
Fase latente prolongada
Retrasos
Retraso de la fase activa Descenso retrasado
Detenciones
Desaceleración prolongada. Detención de la dilatación. Detención del descenso.
91 a) Prolongaciones
• Fase latente prolongada
Cuando dura más de 20 horas en primíparas y más de 14 horas en multíparas.
Etiopatogenia.- En las gestantes nulíparas, la causa por lo general es la inmadurez cervical, sin embargo en multíparas, la causa más frecuente es el falso trabajo de parto, otras causas reconocidas son la sedación o analgesia excesivas.
Dentro de las causas de la fase latente prolongada están:
- Inmadurez cervical - Sedación profunda - Causas idiopáticas
-
Incoordinación uterina - Falso trabajo de parto
Patrones de conducta ante una fase latente prolongada
I) Friedman
Después de 14 y 20 horas en multíparas y nulíparas, respectivamente, administrar 100 mg de mederol. Si no pasa a fase activa, conducir con oxitocina.
92 II) Organización Mundial de la Salud (OMS)
Después de 8 horas de fase latente, considerarla prolongada. Realizar rotura artificial de membrana(RAM) y administrar oxitocina (durante 8 horas). Si no pasa a fase activa, realizar cesárea.
Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002
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b) Retraso
I. Comportamiento anormal por prolongación - Fase activa de la dilatación prolongada - Fase de desaceleración prolongada - Descenso prolongado de la presentación II. Comportamiento anormal por detención
- Detención secundaria de la dilatación - Detención del descenso
- Fallo del descenso
• Alteraciones de la fase activa
Se define como la más frecuente de las distocias de fase activa, caracterizada por un progreso de la dilatación menor de 1,2 cm/ hora en las multíparas y de 1,5 cm/ hora en nulíparas. Se asocia con frecuencia a la distocia de fase latente por lo que la fase latente prolongada puede ser considerada un parto disfuncional primario. Es también frecuente que la prolongación de la fase activa se asocie a detención secundaria de la dilatación. En estos casos, teniendo en cuenta el elevado riesgo, resulta necesario establecer una vigilancia fetal intraparto, donde es indispensable la monitorización electrónica y su correcta interpretación.
94 Patogenia
- Disminución del factor potencia (hipodinamia) - Variedades de posición transversa o posterior - Desproporción cefalopélvica (DCP)
- Anestesia peridural
Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002
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• Descenso retardado o prolongado
Esta forma de anormalidad del descenso se plantea cuando el descenso es menor de 1 cm por hora en nulíparas o de 2 cm por hora en multíparas en la fase máxima del descenso. En las nulíparas, la penetración de la presentación puede producirse antes del comienzo del trabajo de parto y el descenso se reanudará al final del trabajo de parto. En otras pacientes nulíparas hay penetración antes del inicio del trabajo de parto. Este podría iniciarse con la expresión clínica de un descenso prolongado. La ganancia normal del descenso en nulíparas y multíparas es de 3,3 y 6 cm. por hora, respectivamente.
Patogenia
- Desproporción cefalopélvica - Macrosomía fetal
- Malas posiciones fetales - Anestesia peridural
- Administración de sedantes
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Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002
c) Detenciones
• Detención de la dilatación
Esta entidad se diagnostica cuando no se produce dilatación durante 2 ó más horas en la fase activa. Con frecuencia se asocia a un aumento del sufrimiento fetal y al incremento
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de la operación cesárea. Una vez diagnosticada, necesita seguimiento de la frecuencia cardíaca fetal con monitoreo o seguimiento intensivo clínico cada 15 minutos.
Patogenia
- Desproporción cefalopélvica
- Disminución del factor potencia (hipodinamia) - Variedades de posición transversa o posterior
La detención secundaria de la dilatación se relaciona con desproporción cefalopélvica en 20 - 50 % de los casos y la presencia de este tipo de distocia en los primeros estadios se relaciona con más fuerza con desproporción cefalopélvica. Cuando hay contracciones uterinas ineficaces, con pérdida de marcapaso miometrial dominante, con expresión de dos marcapasos que descargan impulsos de forma independiente con contracciones no coordinadas.
• Desaceleración prolongada
Se plantea que el desarrollo normal de esta fase es de 54 y 14 min. en nulíparas y multíparas, respectivamente. De manera característica la parturienta progresa en forma normal durante todo el trabajo de parto y se retrasa después de 8 cm. El cérvix puede estar edematoso y tumefacto y una práctica frecuente y peligrosa es tratar de reducir el cuello detrás de la presentación.
98 Patogenia
- Malas posiciones fetales. En multíparas se presenta 40,7 % en posición occipitoposterior (OP) y 25,4 % en occipitotransversa (OT). En nulíparas 60 % de fetos en posición OT y 26,3 % en OP.
- Desproporción cefalopélvica: La incidencia es similar para nulíparas (15,8 %) y para multíparas (15,3 %).
- Disminución del factor potencia
- Aquí es importante evaluar el nivel de la presentación cuando se plantea el diagnóstico. Si está por encima del nivel de las espinas ciáticas, casi siempre es una DCP. Si el nivel de la presentación está por debajo del nivel de las espinas ciáticas, puede efectuarse la aceleración con oxitocina.
Diagnóstico
- Cuando dura más de 3 horas en nulíparas - Cuando dura más de 1 hora en multíparas
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Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002
1.5 Tratamiento.
Se debe considerar cuatro aspectos en el cuidado de mujeres con distocia:
• Si las contracciones son adecuados • Si hay mala posición fetal
• Si hay desproporción céfalo-pélvica causada por macrosomía • Si coexisten otros problemas clínicos (por ejemplo, corioamnionitis,)
100
En la primera etapa del trabajo de parto
Distocia de labor en el primer estadio se define por tener contracciones adecuadas y al menos dos horas sin cambio cervical. Extender el tiempo a 4 horas ha demostrado una disminución de la tasa de cesáreas en un 26-8%.
La amniotomía antes de usar la oxitocina, puede ser suficiente para aumentar progresivamente la labor, en el primer estadio está asociado con desaceleración de la frecuencia cardiaca fetal, por lo tanto debe reservarse solamente para labores lentas, presenta fuerza de recomendación SORT A.25
Si las contracciones no son suficientes, la oxitocina se puede administrar por vía intravenosa para aumentar la frecuencia, duración y intensidad. Hay numerosos enfoques a la dosis, intervalo de dosificación y duración del tratamiento con oxitocina, el regímenes de dosis bajas comienzan a partir de 0,5 a 2,0 mU / min y aumentar de 1 a 2 mU / min cada 15 a 40 minutos hasta una dosis máxima de 20 a 40 mU por minutos. El regímenes de dosis altas tienen una dosis inicial de 6 mU por minutos y aumenta de 1 a 6 mU / min hasta una dosis máxima de 40 a 42 mU por minuto.
25
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En las mujeres nulíparas los regímenes de altas dosis de oxitocina disminuyen el trabajo de parto en un promedio de dos horas en comparación con los regímenes de dosis bajas sin causar efectos adversos para el feto, presenta fuerza de recomendación SORT A.26
Segunda fase del parto
La distocia en la segunda etapa del trabajo se caracteriza por la duración prolongada o descenso detenidos. Causado por mala posición del feto, contracciones inadecuada, pobre esfuerzos de pujo, o desproporción céfalo-pélvica. La mala posición fetal más común es occipitoposterior (es decir, el feto se extiende con el occipucio hacia la columna vertebral de la madre y la cara hacia la sínfisis púbica de la madre), se asocia con la etapa prolongada del trabajo de parto y el aumento de la oxitocina. Se diagnostica mediante un examen vaginal digital, que puede determinar la orientación de las suturas y fontanelas del feto, se puede intervenir con la rotación manual, un estudio de cohorte retrospectivo de 742 mujeres que se sometieron a rotación manual de un feto en la posición occipitoposterior u occipitotransverso, demostraron menor tasa de cesárea la rotación manual es una habilidad clínica que requiere entrenamiento y práctica. La rotación manual del feto de posición occipitoposterior a occipitoanterior se realiza por personal entrenado, su técnica es, la mano del médico se coloca dentro del canal de parto con la palma hacia arriba, la mano sirve como un ángulo para flexionar la cabeza mientras los dedos rotan para llevar el occipucio hacia la parte anterior.
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Prevención
• Apoyo durante el parto
• Evitar el ingreso al hospital en fase latente
• Evitar la inducción electiva con un cuello uterino inmaduro • Uso prudente de analgesia epidural.
Un meta-análisis sobre el apoyo de un compañero capacitado durante el trabajo de parto, mostró disminución de la incidencia de distocia, los partos por cesárea, sobre todo en mujeres nulíparas. Las mujeres que reciben apoyo continuo con su compañero durante el parto son menos propensas a reportar insatisfacción en la experiencia del parto, presenta fuerza de recomendación SORT A27.
La analgesia epidural se asocia con una prolongación de la segunda etapa del trabajo y un aumento en el uso de la oxitocina, presenta fuerza de recomendación SORT A28
27
Am Fam Physician 2007;75:1671-8. Copyright © 2007 American Academy of Family Physicians
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JUSTIFICACION:
El partograma constituye un recurso eficaz en la atención del trabajo de parto a nivel, permitiendo atender de manera oportuna cualquier anormalidad, y representa una herramienta básica que garantiza una maternidad segura.
La aplicación de estándares básicos de calidad en la atención del parto contribuye a uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de la ONU: “Reducir, hasta el 2015, la razón de mortalidad materna en tres cuartas partes”. Más aún, cuando ya sabemos que la ejecución de ciertas prácticas basadas en la evidencia científica y la anulación de otras tantas no recomendables garantizan un parto seguro. El Plan Nacional de Desarrollo del Gobierno del Ecuador define en su Objetivo: “Aumentar la esperanza y la calidad de vida de la población”, para lo que establece, en una de sus metas principales, “Reducir en 30 % la mortalidad materna”, hasta el año 2010, por este motivo existe un consenso internacional, a través de la medicina basada en la evidencia, de que una adecuada atención del parto implica el uso del Partograma para monitoreo de la labor de parto y toma de decisiones oportunas según las desviaciones de su curva.
Por lo tanto, este estudio pretende proveer informacion acerca del llenado correcto del partograma y su utilización como instrumento para la vigilancia del trabajo de parto y
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para la toma de decisiones de manera oportuna en el el Hospital Gineco-Obstetrico Isidro Ayora.
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Problema de investigación:
¿Como se utiliza y llena el Partograma en la vigilancia del trabajo de parto y su relación con las complicaciones perinatales en el Hospital la Maternidad Isidro Ayora, en el periodo de Enero a febrero del 2010?
Objetivos:
GENERALES:
• Evaluar el uso del programa como un instrumento para la vigilancia del trabajo de parto, en la Maternidad Isidro Ayora y si se usa para la toma de decisiones en la atención del parto y sus resultados perinatales.
ESPECIFICOS:
• Identificar la frecuencia de partogramas llenados completamente.
• Determinar si la aplicación del partograma garantiza el seguimiento y vía de finalización del trabajo de parto.
• Analizar las curvas de alerta, curvas de dilatacion y la toma de decisiones en el manejo del parto.
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• Comparar el uso del partograma y las decisiones con las complicaciones perinatales
HIPOTESIS:
• El uso adecuado del partograma sirve para identificar las complicaciones maternas y perinatales, además para la toma de conductas adecuadas en la atención del parto en la Maternidad Isidro Ayora.
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CAPITULO III
METODOLOGÍA
Tipo de estudio:
El presente estudio descriptivo retrospectivo.
Muestra:
El universo que se utilizó en el presente estudio fue 1875 embarazadas en labor de parto durante los meses de Enero y Febrero del 2010. La muestra recogida fue de 317 historias clínicas de pacientes que cursan con embarazo a término y en labor de parto, ingresadas el centro Obstétrico.
Se utilizó la fórmula para calculo de muestra en estudios descriptivos: N = 1875; k de 1.96 (con Nivel de Confianza de 95%), un error estimado de 5%, p= 0,5 y q = 0,5
Cálculo de la muestra y muestreo:
Para el cálculo de la muestra se utilizó:
Procedimiento de recolección:
Se revisó la Historia Clínica Perinatal (CLAP) de las pacientes ingresadas al centro Obstétrico del Hospital Isidro Ayora durante Enero y Febrero del 2010. Donde se constó
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la elaboración del Partograma para la vigilancia del trabajo de parto, además se realizó una evaluación del mismos, utilizando para tal fin una hoja de monitoreo del llenado del mismo realizado por el MSP del Ecuador, la norma y protocolo Materno del MSP del 2008, en la que se identificó los elementos que comprenden una buena vigilancia del trabajo de parto (Anexo 1). Se determinó si en base al llenado completo y comportamiento de los elementos que vigilan el trabajo de parto, se realizan interpretaciones que permite al médico tomar una decisión respecto a la conducta a seguir.
Para la valoración de los Partogramas que son utilizados adecuadamente, se estableció una relación entre los llenados correctamente, de ellos los que grafican la curva de alerta, dilatación y diagnostico de la distocia de labor, que a su vez reflejaron la necesidad de realizar una intervención oportuna. (Anexo 1)
Operacionalización de variables
Cuantitativas:
• Tiempo de acción
• APGAR
• Peso del RN
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Cualitativas:
• Llenado del partograma • Vía finalización del parto • Complicaciones perinatal • Curvas de alerta • Distocia • Curva de dilatación • Manejo farmacológico • Manejo no farmacológico
• Control y registro del trabajo de parto • Corrección de curva dilatación
Independientes:
• Llenado del partograma • Grafico de la curva de alerta • Grafico de la curva de dilatación • APGAR
• FCF • Peso
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Dependientes:
• Vía de finalización del parto • Complicaciones neonatales • Manejo farmacológico • Manejo no farmacológico
• Tiempo de acción del manejo farmacologico • Control y registro del trabajo de parto • Corrección de curva dilatación • Distocia VARIABLES DEFINICION CONCEPTUAL SUBVARIA BLES INDICADOR ESCALA Llenado del Partograma Registro grafico de la evolución del trabajo de parto Completo Incompleto Nombres y Apellidos FCF Tensión Arterial Si No Menos de 120 120-160 Más de 160 Menos 120/80 mmHg 120/ 80 mmHg Mas 140/90 mmHg Vertical Horizontal
111 Posición Paridad Estado de membranas ovulares Horas de registros Nulíparas Multíparas Integras Rotas Minutos Vía de finalización del parto Es el proceso fisiológico único con el que la mujer finaliza su gestación a término. Cefalo- vaginal Cesárea Si No Si No Complicacion es perinatales asfixia sufrimiento fetal Apgar severamente deprimido moderadament e deprimido bienestar FCF 0 – 3 4 – 6 ≥7 Menos de 120 120-160
112 Más de 160 Curva de alerta Es la expresión grafica resultante de los tactos vaginales realizados, se grafica a los 4 cm. de dilatación. Se grafica en correspondencia con los convencionalis mos del partograma y finaliza con el nacimiento del RN Cumple No cumple Curva de dilatación Cumple No cumple Manejo del parto Farmacológic os No farmacológic os Oxitocina Analgésicos Analgésicos epidural Amniorresis Parto con Fórceps Parto con vacum Si NO Si NO SI NO SI NO SI NO SI NO Tiempo de acción
Son los minutos en los cuales se decide el manejo O – 15 min 16 – 30 min 31- 45 min Ágil oportuno competente
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oportuno mas 60 min Fuera de tiempo
Peso del RN Mas 3500 g
2500 a 3500 g Menos 2500 g Peso elevado Peso adecuado Peso bajo Distocia Enlentecimiento del trabajo de parto Si No Control y registro Control de los signos vitales de la madre, FCF, características de las contracciones uterinas cada hora Si No Corrección de la curva de dilatación Amniorresis Si No Plan de análisis:
Se utilizó la hoja de monitoreo para cada paciente y se registró en la casilla con (+) si cumplen adecuadamente con los criterios y con (-) al no cumplir. El partograma se evaluó por los items. El valor total de todos los ítems fue de 100%, por lo que se
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consideró, que un partograma que logra alcanzar el 80% de cumplimiento está adecuadamente elaborado e interpretado.
Posteriormente se analizó la información para poder determinar si se está llenando correctamente, la toman de decisiones de manera oportuna, vía de finalización y sus resultados perinatales.
Los datos obtenidos fueron ingresados a un programa SPSS 18.0. Para el análisis de datos, se utilizó medidas de tendencia central y de dispersión, en las variables cuantitativas; en el caso de variables cualitativas se obtuvo porcentaje y para el análisis multivarial se utilizó OR como medida de asociación y CHI 2 como medida de significancia.(ANEXO 1)
Aspectos bioéticos:
Durante el presente estudio se tomaron en cuenta los principios éticos, los participantes no serán expuestos a ningún tipo de riesgo.
La confidencialidad se guardará en cuanto a su identidad y los datos personales no serán utilizados de ninguna manera en el estudio, tan solo fueron identificados a través de su número de historia clínica
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CAPITULO III
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ANALISIS DESCRIPTIVO
TRABAJO DE PARTO