Objetivo General
Comprender las relaciones que tienen jóvenes que presentan síntomas depresivos, consigo mismos y con sus sistemas significativos (padres, pares y parejas), antes y después de iniciar un
proceso terapéutico de enfoque sistémico.
Objetivos Específicos
1. Describir las relaciones de los jóvenes con sus familias antes y después del proceso terapéutico.
2. Comprender las dinámicas relacionales entre los jóvenes que presentan síntomas depresivos y sus pares significativos.
3. Entender las relaciones de los jóvenes con sus parejas antes y después del proceso terapéutico.
4. Identificar la imagen que tienen de sí mismos los jóvenes con síntomas depresivos y los cambios luego del proceso terapéutico.
5. Identificar las intervenciones del proceso terapéutico que promovieron cambios en los consultantes y en sus sistemas significativos.
MÉTODO
Diseño
El tipo de investigación implementado en el presente trabajo de grado es un estudio de caso enmarcado en la investigación-intervención, de tipo cualitativo, donde se tratan tres casos de jóvenes que presentan síntomas depresivos y que se encuentran en tratamiento de tipo farmacológico y además asisten a psicoterapia sistémica.
El estudio de caso, según Kazdin (2001), se ha convertido en fuente única de información que complementa y contribuye a la teoría, investigación y práctica. De igual manera, puede constituirse como el estudio de algunos hechos específicos y la recolección selectiva de información de índole diverso con respecto del sujeto y del caso específico, permitiendo capturar y reflejar elementos de la situación que le da significado al conjunto de hechos estudiados.
Sin embargo, es oportuno mencionar las amenazas a la validez interna presentadas en una investigación, las cuales son referidas por Kazdin (2001) como historia o los efectos de los acontecimientos comunes de la vida diaria, maduración o procesos dentro de los sujetos, y pérdida de población. Este tipo de diseño es pertinente puesto que este trabajo de investigación se realiza dentro del marco de la formación en psicología clínica de enfoque sistémico, en donde se promueve la investigación de los casos que reciben terapia por los estudiantes en formación.
Este trabajo de grado está enmarcado en la Maestría de psicología clínica de la Pontificia Universidad Javeriana, de la cual la terapeuta escogió el enfoque sistémico a profundizar y será un requisito para optar por el título de la misma Universidad de “Magister en Psicología Clínica”.
Recolección de información y análisis
La recolección de información se hizo a través de las sesiones realizadas en los procesos terapéuticos. La mayoría de las sesiones fueron grabadas en audio y luego transcritas en tablas con líneas para mayor facilidad de acceso a las conversaciones terapéuticas, además se realizaron protocolos en donde se consignaron observaciones generales de las sesiones realizadas en los tres casos.
Para el análisis de la información se realizó un análisis de narrativas propuesto por los autores Lieblich, Mashiach & Zilber (1998). Se escogió este tipo de análisis pues se enfoca en la comprensión de los relatos que construye cada individuo acerca de su vida o de una situación en particular. Como no existe una conclusión única acerca de lo que el narrador quiere decir y tampoco una sola forma de leer o interpretar; se trata de una continua interacción entre quien cuenta la historia y el lector para así develar el significado de los relatos. En la intervención clínica, el análisis de narrativas se utiliza para la restauración o el desarrollo de una historia de vida, como proceso terapéutico (Lieblich et al., 1998), y de aquí es de donde se parte para la realización de este ejercicio de investigación, de la revisión de los relatos de los participantes en los proceso terapéuticos.
Los relatos pueden analizarse desde muchas perspectivas, sin embargo se escogió el análisis Categorial de narrativas donde se realiza una lectura del texto de manera cuidadosa, identificando las categorías y subcategorías determinadas que dieron cuenta de los objetivos de investigación y haciéndoles un seguimiento a las mismas a través del proceso de análisis de la información para ello recogida en transcripciones de cada sujeto participante en la investigación- intervención.
Con el propósito de realizar el análisis conversacional, las transcripciones se codificaron por medio de tabla con números de línea, lo cual permitió mayor organización en la información. Posterior a esto, se realizó una matriz categorial por cada uno de los casos desarrollados, en donde se dio cuenta de interpretaciones alrededor de cada una de las categorías de análisis, las cuales se construyeron, desde los intereses de la terapeuta, con el propósito de sistematizar la información y facilitar su comprensión.
La matriz que se construyó para llevar a cabo el análisis categorial estuvo constituida por todas y cada una de las categorías y subcategorías que atravesaron, a lo largo y ancho, el proceso de investigación e intervención. Otro de los elementos consignados en la matriz hace referencia al número de la sesión y al número de línea, que dan cuenta de narrativas iniciales, intervenciones y cambios, seguido de una casilla denominada análisis del caso y posteriormente una columna que hace referencia a las observaciones y los procesos auto-reflexivos de la terapeuta.
Es importante tener en cuenta que con la letra “S” se hizo referencia al número de sesión, con la letra “L” se hizo referencia a la línea correspondiente a las transcripciones. Por ejemplo, en el siguiente párrafo que pertenece a la primera sesión de Julieta (SUJ1): “Lo que pasa es que... cómo le cuento, es una historia larga, yo tuve que dejar de ir al colegio…. mi novio Santiago también se enteró y pues todos me odiaban”. En este párrafo entonces, la matriz de análisis se consignará de la siguiente manera: (S1L19), la cual se refiere a la sesión uno, línea 19. La tabla de transcripción, en donde se consigna número de línea y contenido, hace parte de los anexos.
Participantes
Los participantes de este estudio fueron: un caso atendido en Consultores de psicología de la Universidad Javeriana y remitido por el Hospital San Ignacio y dos casos atendidos en la consulta particular de la terapeuta y referidos del Departamento de Psiquiatría de la Universidad
Nacional. Como se menciona más adelante en el apartado de implicaciones éticas, se cambiaron los nombres originales de los consultantes para mantener su confidencialidad, además se realizaron con el primer caso trece sesiones, con el segundo diez sesiones y siete con el tercer caso, transcribiendo las sesiones más relevantes para la terapeuta dentro del proceso. Vale la pena resaltar que, de acuerdo a la situación particular de cada uno de ellos, posterior a la realización de este estudio se continuó con la atención a los participantes. (Ver en anexos Transcripciones por líneas y sesiones).
SUJ1
Julieta es una joven de 17 años, quien finalizó su bachillerato en diciembre del año pasado y en la actualidad se encuentra a punto de entrar a estudiar medicina en una universidad de Bogotá. Se atendió durante dos semestres comprendidos entre el primer semestre de 2012 y Abril de 2013 en el servicio de Consultores de Psicología de la Pontificia Universidad Javeriana, con una duración de una hora en promedio por sesión. Las sesiones realizadas con Julieta fueron 13, de las cuales se transcribieron 9, escogiéndose las más significativas, vale la pena destacar que a terapia vinieron su mamá, su papá y su novio, Julieta es la hija menor de un sistema familiar, vive con sus padres y su hermano mayor, su hermana vive en Barranquilla. (Ver anexo 3.1)
SUJ2
Nubia es una joven de 21 años quien se encuentra, en el momento, en calidad de reintegro a la Universidad Nacional en la carrera de Economía, luego de ausentarse por un semestre. Vive con sus padres y con dos hermanas mayores, es atendida en la terapia privada de la terapeuta, remitida del Departamento de Psiquiatría de la Universidad Nacional, a la terapia asiste solo
Nubia. Se realizaron 10 sesiones durante los meses de enero y mayo del año 2013, se transcribieron las 10 sesiones de 1 hora aproximadamente cada una.
SUJ3
Juan, es un joven de 26 años, quien en la actualidad estudia dos carreras, Ingeniería Electrónica en la Universidad Distrital se encuentra en el último año y Medicina en la Universidad Nacional cursa el tercer semestre, llega remitido del departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional y es atendido por la terapeuta en su práctica privada. Se realizan 7 sesiones en el periodo comprendido entre febrero y mayo del año 2013, en sesiones de aproximadamente una hora, se transcribieron la totalidad de dichas sesiones.
Las familias llegaron a través de Consultores de Psicología de la Universidad Javeriana y consulta particular de la terapeuta, quienes participaron de forma voluntaria expresada en el consentimiento informado. Así mismo, la investigación se llevó en conformidad con los parámetros éticos para la investigación en psicología consignados en la ley 1090 de septiembre de 2006 del código deontológico y bioético, establecidos en el Título I de la profesión de psicología, en los apartados 5 y 6 de la siguiente forma:
“Confidencialidad. Los psicólogos tienen una obligación básica respecto a la confidencialidad de la información obtenida de las personas en el desarrollo de su trabajo como psicólogos. Revelarán tal información a los demás sólo con el consentimiento de la persona o del representante legal de la persona, excepto en aquellas circunstancias particulares en que no hacerlo llevaría a un evidente daño a la persona o a otros. Los psicólogos informarán a sus usuarios de las limitaciones legales de la confidencialidad”.
“Bienestar del usuario. Los psicólogos respetarán la integridad y protegerán el bienestar de las personas y de los grupos con los cuales trabajan. Cuando se generan conflictos de intereses
entre los usuarios y las instituciones que emplean psicólogos, los mismos psicólogos deben aclarar la naturaleza y la direccionalidad de su lealtad y responsabilidad y deben mantener a todas las partes informadas de sus compromisos. Los psicólogos mantendrán suficientemente informados a los usuarios tanto del propósito como de la naturaleza de las valoraciones, de las intervenciones educativas o de los procedimientos de entrenamiento y reconocerán la libertad de participación que tienen los usuarios estudiantes o participantes de una investigación.”
Implicaciones Éticas
A cada consultante se le informó que los datos permanecerán bajo anonimato, se les dio a conocer todo el procedimiento que se realizó durante la intervención, tanto verbal como por escrito, de tal manera que firmaron su consentimiento sobre el rol que tienen ellos en la investigación-intervención.
Métodos para el análisis de la información y procedimiento
Una vez se tuvo recolectada la información por medio de las anteriormente mencionadas fuentes de recolección, se realizó un análisis categorial de las transcripciones, teniendo en cuenta categorías predeterminadas, las cuales fueron establecidas de la siguiente manera:
Categorías predeterminadas 1. Estructura familiar:
Sub categorías: alianzas, coaliciones, límites, diferenciación. 2. Pautas de interacción:
Sub categorías: con padres, pares y parejas. 3. Identidad.
Estructura Familiar
Esta categoría se define, desde la perspectiva sistémica, como "el conjunto invisible de demandas funcionales que organizan los modos en que interactúan los miembros de la familia" (Minuchin, 1998; pag. 86). La estructura de la familia es un sistema sociocultural abierto en proceso de transformación, con un desarrollo a través de etapas que exigen reestructuraciones pues se debe adaptar a las circunstancias cambiantes de modo que mantiene una continuidad y fomenta el crecimiento psicosocial de cada miembro. Una familia se transforma a lo largo del tiempo, adaptándose y reestructurándose de modo tal que pueda seguir funcionando, por ello posee una estructura que sólo puede observarse en movimiento.
En ella es posible identificar las alianzas que son la unión de dos o más miembros del sistema familiar para obtener algún beneficio sin dañar a otros, lo cual es diferente de las coaliciones donde las uniones de los miembros se dan en contra de otro y hacen referencia a la existencia de un conflicto entre dos miembros de la familia.
Los límites "están constituidos por las reglas que definen quiénes participan y de qué manera lo hacen en la familia... tienen la función de proteger la diferenciación del sistema" (Minuchin, 1990; pp. 88 y 89). Los límites al interior del sistema se establecen entre los subsistemas familiares a nivel individual, conyugal, parental y fraterno; y pueden ser de tres tipos: son claros cuando definen las reglas de interacción con precisión; difusos o porosos cuando no definen las reglas de interacción con precisión y caracterizan a las familias con miembros muy dependientes entre sí; finalmente, rígidos cuando definen interacciones en las que los miembros de la familia son independientes, desligados.
La diferenciación, es el proceso con el que establecemos los límites que posibilitan al consultante sentirse diferente del resto de los individuos y es un proceso que implica un
desarrollo de la autonomía que capacita para establecer relaciones de intimidad con personas ajenas a la familia.
Pautas de Interacción
Las pautas de interacción son el modo particular como opera un sistema familiar en la cual se constituyen las formas acerca de con quién, cuándo y de qué manera relacionarse, pautas que son mantenidas por cada uno y por todos los integrantes del sistema (Minuchin & Fishman, 1991). La familia, como personas unidas emocionalmente y/o por lazos de sangre, que han vivido juntos, ha creado y desarrollado pautas de interacción e historias que las justifican y explican, de modo que los miembros se co-construyen entre sí en las interacciones modeladas con el otro. Dicha construcción complementaria de los miembros familiares necesita de periodos de reorganización, compromiso y negociación. Pero la manera en que la familia organiza pautas de interacción alrededor de un miembro con síntomas depresivos tiende a mantener las cosas iguales, y esto hace necesario, a través de la terapia sistémica, un cambio en la narrativa que genere la emergencia de nuevas formas de relación que disminuyan los síntomas depresivos.
Identidad
Desde la perspectiva sistémica la identidad se refiere a la estima y auto-concepto de sí mismo, constituyendo un marco de referencia desde el cual se interpreta las propias experiencias y la realidad externa, de modo que influye en el rendimiento, condiciona las expectativas, la motivación y contribuye a la salud y al equilibrio personal. Desde el construccionismo social la identidad es un producto de las interacciones con las redes significativas, de los acuerdos y negociaciones que se hacen a través del lenguaje, influidas por los significados que se le dan a la
realidad o cosmovisión (Burr, 1995). La identidad se expresa en narrativas dominantes compartidas susceptibles de ser movilizadas, cosa que se aprovecha dentro de la terapia dirigida hacia cambios de síntomas depresivos. Es por esto que la terapia sistémica trabaja desde el lenguaje para transformar significados que a su vez transforman realidades. Por ello, la identidad es una constante creación y revisión dentro de una red de relaciones y conversaciones con otras personas (Tarragona, 2006, citado por Viloria, 2012).
RESULTADOS
Comprender las relaciones que tienen jóvenes diagnosticados con depresión, consigo mismos y con sus sistemas significativos (padres, pares y parejas), antes y después de iniciar un proceso terapéutico de enfoque sistémico, fue el objetivo general planteado en este trabajo de investigación-intervención.
A continuación presentamos los resultados con los tres casos respectivos desarrollados en el transcurso del proceso de investigación, los cuales se van a presentar por cada una de las categorías y subcategorías luego de una descripción de cada uno de los casos.
SUJ1 (Julieta) 13 sesiones
Piloto
S. depresivo
Julieta es la hija menor de un sistema familiar, que proviene de Barranquilla y que hace ya varios años se radicó en Bogotá, su papá y su hermano son pilotos, y trabajan turnos de día y
48 S.Depres.
51
24
a veces de noche por lo cual el contacto que tienen en ocasiones no es tanto como la madre de familia quisiera. El motivo de consulta es el siguiente: “es que mi mamá cree que yo hice eso por mala, y pues no, o sea lo que pasaba es que me sentía muy triste, y no sé porque lo hice, como que no tenía otra opción no sabía que más hacer porque llega un punto donde uno ya no puede ni pensar bien y por eso me intenté suicidar hace un par de meses, ocurrió en dos ocasiones, por lo cual me internaron en la Clínica Inmaculada y después en el San Ignacio, el psiquiatra después de un tratamiento me sugirió iniciar con Psicoterapia, el año pasado hice dos meses con un psicólogo particular lo cual me sirvió mucho sin embargo ahora quiero retomar porque me hablaron de Consultores en Psicología (S1L17).Así mismo, Julieta comentaba que a veces le costaba manejar la ansiedad y se estresaba muy fácilmente, perdiendo el control de sí misma.
El sistema familiar de Julieta, se ha caracterizado por la existencia de impases conyugales no tramitados entre sus padres, en la joven durante su vida, en otra oportunidad ya habían emergido diversos síntomas, por ejemplo comenta su mamá que de pequeña había tenido asma, y que se mejoró hace un par de años cuando la familia se vino a vivir a Bogotá.
La mamá de Julieta también fue diagnosticada con depresión mayor, y a la par con Julieta se encontraba en terapia psiquiátrica, es de resaltar el hecho de que el síntoma se genere en madre e hija develando lealtades entre ellas que de otro modo no se podrían explicar, sino a la luz de las necesidades de la mamá de Julieta. “Yo no sé si es que Julietica sacó eso de mí, porque como eso es hereditario y el psiquiatra ya me está viendo hace varios años y me dieron a tomar fluoxetina…” (S1L24).
Las relaciones al interior de la familia de Julieta en un inicio estaban caracterizadas por ser desligadas y conflictivas con sus dos hermanos, quienes constantemente culpaban a la joven de generar el síntoma para “llamar la atención” y cuestionaban lo que ella hacía. Su hermana al vivir en otra ciudad se aislaba por prolongado tiempo, y su hermano aunque vivía en la misma
casa compartía poco con Julieta ya que su tiempo libre lo dedicaba a los videojuegos y a su novia. “mi hermana empezó a reclamarme, que le metí en problemas, que voy a acabar con mi mamá y así a pelearme… y yo no le dije nada en ese momento, me quedé callada y preferí ignorarla. Luego de eso, ella estaba brava conmigo. “(S8L112)
En cuanto a la relación con sus padres, es importante mencionar que el padre de la joven si bien ha tenido un trabajo que le absorbe mucho tiempo, inicialmente no compartía significativamente con su esposa y su hija, por lo cual la relación inicial de la joven con su padre era muy desligada. Esto en contraposición en la relación con la madre, en donde el subsistema madre-hija absorbía a Julieta y la dejaba sin muchas posibilidades de acercarse a su padre y/o hermanos, o inclusive a sus amigos y pares. Existía una alianza donde Julieta no estaba de acuerdo del todo en estar, pero donde no tenía otra salida que formar parte de ella por la lealtad y solidaridad con su mamá. La relación era de notable sobreprotección, donde la madre se dedicaba plenamente al cuidado de su hija, y silenciaba en muchas oportunidades la voz de la joven, descargando en ella sus inconformidades con la lejanía de sus hermanos y padre. A pesar de ambas ser muy unidas existían constantes discusiones, donde la joven expresaba sus inconformidades de manera poco asertiva, y hasta en ocasiones se tornaba agresiva. De esta